Glossário: planos de saúde

Os termos que aparecem no contrato, nas comunicações da operadora e nas decisões do TJCE, explicados em linguagem simples.

ADI 7.265

Ação julgada pelo STF em 18/09/2025 que fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS e os deveres do juiz ao decidir esses pedidos. Saiba mais.

Administradora de benefícios

Empresa que intermedeia o plano coletivo por adesão: faz a cobrança e o relacionamento com o beneficiário. Responde junto com a operadora perante o consumidor, segundo decisões do TJCE. Saiba mais.

Assistente terapêutico (AT)

Profissional que acompanha a criança com TEA em casa, na escola ou na clínica. Na maior parte das decisões do TJCE consultadas, o AT em casa ou na escola ficou sem cobertura obrigatória pelo plano; em ambiente clínico, há decisão favorável. Saiba mais.

Autogestão

Plano gerido pela própria empresa ou categoria para seus participantes, como Cassi e Geap. Pela Súmula 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Saiba mais.

Base atuarial

Cálculo técnico que justifica o percentual de um reajuste. Sem base atuarial idônea, o reajuste por idade pode ser revisto (Tema 952 do STJ), e a falta dessa prova já levou decisões do TJCE a aplicar o índice da ANS no coletivo. Saiba mais.

Cancelamento a pedido

Pedido de saída do plano feito pelo titular. Pela RN 561/2022 da ANS, tem efeito imediato e irrevogável a partir da ciência da operadora ou da administradora, e a operadora deve enviar o comprovante em até 10 dias úteis. Saiba mais.

Carência

Tempo que o beneficiário precisa esperar, depois de contratar, para usar certos procedimentos. Limites da lei: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Saiba mais.

Cirurgia robótica

Cirurgia assistida por robô, como a prostatectomia e a nefrectomia parcial discutidas em decisões do TJCE. Quando a técnica não está no rol da ANS, a cobertura depende dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 e da ADI 7.265. Saiba mais.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Suspensão, por até 24 meses, de cirurgias, UTI e procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença preexistente declarada. Saiba mais.

Coparticipação

Parte do valor de cada consulta ou sessão paga pelo beneficiário além da mensalidade, quando o contrato prevê. Segundo a ANS, a coparticipação cobrada à parte não gera cancelamento por inadimplência. Saiba mais.

Criopreservação de óvulos

Congelamento de óvulos para preservar a fertilidade. O TJCE já o tratou como procedimento preventivo, distinto da reprodução assistida excluída, antes de cirurgia com risco de perda dos ovários. Saiba mais.

Dano moral presumido (in re ipsa)

Dano moral reconhecido sem prova específica do abalo. Desde o Tema 1.365 do STJ (2026), não se aplica à simples recusa de cobertura pelo plano. Saiba mais.

Declaração de Saúde

Formulário preenchido na contratação em que o beneficiário informa doenças e lesões que já conhece. Saiba mais.

Descredenciamento

Saída de um hospital, clínica ou profissional da rede do plano. Pelo art. 17 da Lei 9.656/98, a operadora só pode substituí-lo por outro prestador equivalente, com aviso aos consumidores com 30 dias de antecedência (no caso de hospital, também à ANS). Saiba mais.

Distinção (distinguishing)

Quando o tribunal deixa de aplicar uma tese por entender que o caso tem uma particularidade relevante. O TJCE já fez isso com os Temas 990 e 1.067 do STJ. Saiba mais.

DUT (Diretriz de Utilização)

Critérios do rol da ANS que indicam em quais situações certos procedimentos devem ser autorizados. O TJCE já a tratou como mera diretriz diante da indicação médica e já a aplicou contra o paciente. Saiba mais.

Emergência

Situação de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizada em declaração do médico (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98). Saiba mais.

Falso coletivo

Nome dado pelas decisões ao plano empresarial sem coletividade real, com poucos beneficiários, em geral da mesma família ou de um MEI. Quando o reconheceram, decisões do TJCE aplicaram as regras e os índices dos planos individuais. Saiba mais.

Home care

Internação ou atendimento domiciliar indicado pelo médico, discutido como alternativa à internação hospitalar. O tema está afetado no STJ (Tema 1.340), ainda sem tese firmada. Saiba mais.

Inadimplência

Falta de pagamento da mensalidade. Pela RN 593 da ANS, o cancelamento exige duas mensalidades não pagas, notificação e prazo de 10 dias. Saiba mais.

Junta médica

Procedimento usado pela operadora para resolver divergência técnica com o médico assistente. Pelo Tema 1.069 do STJ, na reparadora pós-bariátrica, a operadora arca com os honorários e o juiz não fica vinculado ao parecer. Saiba mais.

Método ABA

Método terapêutico frequentemente prescrito para crianças com TEA, que nas decisões do TJCE aparece como psicologia ABA. O tribunal já manteve sua cobertura em várias decisões, quando prescrito, inclusive com a carga horária indicada. Saiba mais.

NATJUS

Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário. Pela ADI 7.265, o juiz deve consultá-lo, sempre que disponível, antes de decidir sobre tratamento fora do rol. Saiba mais.

NIP

Notificação de Intermediação Preliminar: a reclamação registrada na ANS, enviada automaticamente à operadora para resposta em prazo. Saiba mais.

Perícia atuarial

Prova feita por especialista para conferir se o reajuste tem base técnica. Algumas Turmas Recursais do TJCE já entenderam que ela é incompatível com o Juizado Especial e extinguiram o processo; outras julgaram sem ela. Saiba mais.

Plano ambulatorial

Segmentação que cobre consultas, exames e atendimentos sem internação. Em urgência, a cobertura vai até as primeiras 12 horas. Saiba mais.

Plano coletivo empresarial

Plano contratado por empresa (inclusive MEI) para seus empregados ou sócios. Com menos de 30 vidas, a rescisão pela operadora exige motivação idônea (Tema 1.047 do STJ). Saiba mais.

Plano coletivo por adesão

Plano contratado por meio de associação, sindicato ou conselho profissional, normalmente com administradora de benefícios. Saiba mais.

Plano individual ou familiar

Plano contratado diretamente pela pessoa com a operadora. Tem a proteção mais forte contra cancelamento (art. 13 da Lei 9.656/98). Saiba mais.

Portabilidade de carências

Possibilidade de mudar de plano aproveitando as carências já cumpridas, nas condições da ANS. Saiba mais.

Prestador equivalente

Hospital, clínica ou profissional que substitui outro descredenciado e oferece atendimento do mesmo nível. O TJCE já manteve o custeio no prestador antigo quando a operadora não demonstrou essa equivalência. Saiba mais.

Reajuste anual por variação de custos

Aumento aplicado uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Nos planos individuais ou familiares, tem teto da ANS: 5,11% de maio de 2026 a abril de 2027. Saiba mais.

Reajuste por faixa etária

Aumento da mensalidade quando o beneficiário muda de idade e entra em nova faixa do contrato. Só é válido com faixas e percentuais previstos no contrato, respeito às normas da ANS e base atuarial (art. 15 da Lei 9.656/98 e Tema 952 do STJ). Saiba mais.

Relatório de compatibilidade

Documento gerado no Guia de Planos da ANS, junto com o protocolo, para o pedido de portabilidade de carências. Segundo a ANS, vale por 5 dias a partir da emissão. Saiba mais.

Remissão

Cláusula contratual que, quando existe, permite aos dependentes ficar um período no plano sem pagar após a morte do titular. A lei não fixa o prazo: vale o que o contrato prevê. Saiba mais.

RN 593/2023

Resolução Normativa da ANS que regula a notificação por falta de pagamento antes do cancelamento ou da exclusão do beneficiário. Saiba mais.

Rol da ANS

Lista de procedimentos e eventos em saúde publicada pela ANS e atualizada a cada incorporação. Pelo art. 10, § 12, da Lei 9.656/98, é a referência básica para os planos. Saiba mais.

Segmentação odontológica

Cobertura de tratamentos dentários, contratada à parte. O TJCE já entendeu que o plano apenas ambulatorial e hospitalar, sem essa segmentação, não precisava reembolsar implante dentário feito em hospital. Saiba mais.

Sinistralidade

Justificativa usada pelas operadoras para reajustar planos coletivos com base no uso do plano pelo grupo. Decisões do TJCE já exigiram que a operadora prove a base atuarial desse aumento. Saiba mais.

Sucessão da titularidade

Passagem da condição de titular do plano para um dependente, por exemplo após a morte do titular. O TJCE já a admitiu, desde que o dependente assuma o pagamento. Saiba mais.

Súmula 302 do STJ

Súmula que considera abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar. Saiba mais.

Tema 1.032 do STJ

Tese que considera válida a coparticipação de até 50% das despesas na internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano, desde que a cláusula esteja expressa no contrato e tenha sido informada ao consumidor. Saiba mais.

Tema 1.067 do STJ

Tese repetitiva segundo a qual, salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear a fertilização in vitro. Saiba mais.

Tema 1.082 do STJ

Tese que obriga a operadora a manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento essencial até a alta, mesmo após a rescisão do plano coletivo. Saiba mais.

Tema 990 do STJ

Tese repetitiva segundo a qual as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. O TJCE já fez distinção em casos de registro perdido por desinteresse comercial com importação autorizada. Saiba mais.

Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Condição incluída entre os transtornos globais do desenvolvimento na RN 539/2022 da ANS. Pelo Tema 1.295 do STJ, é abusivo limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. Saiba mais.

Transtornos globais do desenvolvimento

Grupo de transtornos, que inclui o TEA, para os quais a RN 539/2022 da ANS exige que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Saiba mais.

Turma Recursal

Órgão que julga os recursos contra sentenças dos Juizados Especiais. Saiba mais.

Urgência

Situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional (art. 35-C, II, da Lei 9.656/98). Saiba mais.

Vínculo terapêutico

Relação construída entre a criança e seus terapeutas ao longo do tratamento. O TJCE já a levou em conta para impedir a troca brusca de clínica pela operadora. Saiba mais.

Área geográfica de abrangência

Território onde o plano garante o atendimento, que deve constar com clareza do contrato (art. 16, X, da Lei 9.656/98). O TJCE já considerou a cláusula válida, com exceções quando falta prestador apto ou o deslocamento põe a saúde em risco. Saiba mais.

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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