Resposta direta: o contrato deve indicar com clareza a área geográfica de abrangência, e o TJCE já considerou válida essa cláusula: fora dela, como regra, a operadora não é obrigada a custear. Mas, quando falta prestador apto dentro da área ou o deslocamento imposto põe a saúde em risco, o tribunal já mandou custear o tratamento perto do paciente ou reembolsar a cirurgia e o transporte. Quando havia clínica apta em cidade vizinha dentro da área, o pedido já foi negado.
Quem mora no interior conhece bem a situação: o médico pede um tratamento e o plano responde que só há atendimento em outra cidade, às vezes a centenas de quilômetros. Ou o contrário: o paciente quer se tratar em outra cidade e a operadora diz que ela não faz parte da cobertura. Nos dois casos, a resposta passa pela chamada área geográfica de abrangência. Esta página explica a regra e as exceções que o TJCE já reconheceu.
1. O que é a área de abrangência
É o território onde o plano garante o atendimento. Ela precisa estar escrita no contrato, com clareza:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, caput e incisos VIII e X:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
(...)
X - a área geográfica de abrangência;
O primeiro passo, portanto, é olhar o contrato, a proposta de adesão ou a carteirinha e conferir qual é a área do seu plano. Muitos conflitos surgem porque o consumidor imaginava uma cobertura mais ampla do que a contratada. Outros surgem porque a operadora vendeu o plano para quem mora em uma cidade e não mantém, ali ou por perto, quem atenda.
2. A regra: a cláusula de área é válida
O TJCE já afirmou que a cláusula que limita o atendimento a uma região não é abusiva, por si só. Por isso, já negou pedido para custear tratamento em cidade que não fazia parte da área contratada, assim como pedido para tratar na própria cidade quando há prestador apto em município vizinho dentro da área:
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 3017309-67.2025.8.06.0000, relatoria: Paulo de Tarso Pires Nogueira, julgado em 04/02/2026 desfavorável ao consumidor
Criança morava em Juazeiro do Norte, cidade que não fazia parte da área de abrangência do plano contratado. O TJCE negou o custeio do tratamento multidisciplinar ali, citando as RNs 259/2011 e 566/2022 da ANS: a garantia de atendimento vale apenas dentro da área geográfica de abrangência do contrato.
“CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.”
O acórdão citou as RNs 259/2011 e 566/2022 da ANS para dizer que a garantia de atendimento vale dentro da área geográfica do contrato.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 0624855-78.2025.8.06.0000, relatoria: Jose Tarcilio Souza da Silva, julgado em 27/08/2025 desfavorável ao consumidor
Família de criança com TEA em Trairi queria tratamento na própria cidade, fora da rede. O TJCE negou porque havia clínica credenciada apta em município limítrofe dentro da área de abrangência, e a simples dificuldade de deslocamento não obriga a operadora a pagar prestador não conveniado.
“EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA.”
A simples dificuldade de deslocamento até o município vizinho não bastou. Havia clínica credenciada apta dentro da área.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Essas decisões mostram que não adianta apenas preferir um prestador mais próximo ou de confiança. É preciso demonstrar algo mais: falta de prestador apto, risco à saúde ou impossibilidade de locomoção.
3. Exceção: não há prestador apto dentro da área
A operadora vende uma cobertura e precisa manter rede capaz de cumpri-la. Segundo a ANS, quando a rede não atende dentro dos prazos máximos e não há prestador no seu município, a operadora deve garantir o atendimento em outro município, inclusive com transporte ou reembolso em algumas situações. O TJCE já decidiu nessa linha:
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0224704-14.2024.8.06.0001, relatoria: Cleide Alves de Aguiar, julgado em 21/05/2025 favorável em parte
Paciente com endometriose profunda, após procedimentos sem sucesso na rede credenciada, precisou operar com equipe de Brasília, fora da área do contrato. O TJCE mandou reembolsar integralmente a cirurgia e o transporte (RN 566/2022 da ANS), mas negou dano moral por considerar razoável a interpretação contratual da operadora.
“É abusiva a negativa de cobertura de procedimento fora da área de abrangência do plano , quando inexistente profissional credenciado apto a realizar o tratamento necessário.”
O que pesou foi a ausência de profissional credenciado apto, depois de procedimentos sem sucesso na rede. O dano moral, porém, foi negado.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 1ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3001839-74.2025.8.06.0071, relatoria: Antonio Alves de Araujo, julgado em 27/04/2026 favorável em parte
Não havia profissional credenciado para cirurgia de cabeça e pescoço na região da beneficiária, que precisou ir à capital e pagar o transporte. A Turma Recursal disse que a operadora não pode repassar ao consumidor o ônus da rede insuficiente e manteve o reembolso do deslocamento, excluindo apenas a hospedagem do taxista (R$ 120,00), que não foi comprovada.
“IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA AO CONSUMIDOR DOS ÔNUS DECORRENTES DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.”
Repare que o reembolso alcançou os gastos com o deslocamento, porque a rede insuficiente não pode virar um custo do consumidor.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000784-33.2022.8.06.0091, relatoria: Marcia Oliveira Fernandes Menescal de Lima, julgado em 30/08/2024 favorável ao consumidor
Não havia profissional credenciado na região (o mais próximo estava a 300 km): ressarcimento integral do atendimento fora da rede.
“MÉDICO MAIS PRÓXIMO A 300 KM. EXCEÇÃO PARA ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INTEGRAL.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
Veja também a página sobre reembolso fora da rede, que explica a diferença entre reembolso integral e reembolso limitado à tabela do plano.
4. Exceção: o deslocamento imposto põe a saúde em risco
Há casos em que existe prestador, mas tão longe que mandar o paciente até lá equivale, na prática, a negar o tratamento. O TJCE já reconheceu isso em casos do Cariri e da região de Juazeiro do Norte:
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0203211-96.2023.8.06.0071, relatoria: Carlos Alberto Mendes Forte, julgado em 26/11/2025 favorável ao consumidor
Paciente do Cariri com infecção grave na perna só recebeu indicação de clínica credenciada em Fortaleza. O TJCE entendeu que impor esse deslocamento longo, com risco à saúde, equivale a negar o tratamento por via indireta, e manteve a condenação por dano moral.
“REDE CREDENCIADA FORA DA CIDADE DO PACIENTE. DESLOCAMENTO QUE PREJUDICA O TRATAMENTO. RISCO À SAÚDE . DANO MORAL. COMPROVADO.”
O tribunal tratou o deslocamento longo, com risco à saúde, como negativa indireta do tratamento.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3003234-38.2024.8.06.0071, relatoria: Roberto Viana Diniz de Freitas, julgado em 01/07/2025 favorável ao consumidor
Moradora do Crato precisava de cirurgia urgente e o plano, com abrangência em Juazeiro do Norte (cidade vizinha), só autorizou o procedimento em Fortaleza, a mais de 600 km. A Turma Recursal manteve a ordem de custeio com o médico assistente na região e o dano moral.
“PLANO RÉU QUE AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA APENAS PARA A CIDADE DE FORTALEZA/CE, DISTANTE MAIS DE 600 QUILÔMETROS DA RESIDÊNCIA DA AUTORA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
E já reconheceu uma situação ainda mais específica: mesmo considerando válida a cláusula de área, mandou realizar as terapias na cidade do paciente porque um laudo médico declarava que ele não conseguia se locomover:
TJCE, 4ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 3017059-34.2025.8.06.0000, relatoria: Jose Evandro Nogueira Lima Filho, julgado em 12/02/2026 favorável em parte
Idoso com Parkinson avançado morava em Mauriti e a Unimed do Cariri só oferecia o tratamento em Brejo Santo, a cerca de 45 km. Embora a cláusula de área geográfica não seja abusiva, o TJCE determinou as terapias na cidade do paciente porque laudo médico declarava a impossibilidade de locomoção.
“IMPOSSIBILIDADE DE LOCOMOÇÃO DECLARADA EM LAUDO MÉDICO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. TERAPÊUTICAS QUE DEVEM SER REALIZADAS ONDE RESIDE O SEGURADO.”
O ponto decisivo foi o laudo médico que declarava a impossibilidade de locomoção. O próprio acórdão afirmou que a cláusula de área não é abusiva e tratou o caso como situação excepcional.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
5. Urgência e emergência fora da rede
Em urgência ou emergência, quando não é possível usar a rede do plano, a lei garante o reembolso nos limites do contrato:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Repare nos limites do texto: o reembolso segue as obrigações do contrato e a tabela de preços praticada pelo produto. Por isso, a área de abrangência e o tipo de plano continuam importando também nessas situações. Veja urgência, emergência e carência.
6. Uma questão ainda aberta no STJ
O STJ afetou como repetitivo o Tema 1.375, que vai definir a obrigação de custear ou reembolsar despesas fora da rede nas hipóteses de rede insuficiente, urgência ou emergência, e a extensão desse reembolso. Até a data desta página, não havia tese firmada. Enquanto isso, as decisões dependem muito da prova de cada caso.
7. A prova que mais pesa
Pelos acórdãos acima, os documentos que mais fazem diferença são:
- o contrato ou a proposta, mostrando a área geográfica contratada;
- a resposta da operadora, por escrito, indicando onde o atendimento seria feito (ou dizendo que não há prestador);
- o relatório do médico sobre a urgência, o risco do deslocamento ou a impossibilidade de locomoção;
- a distância entre a sua cidade e o prestador indicado;
- notas fiscais, recibos e comprovantes de transporte, se você pagou do próprio bolso.
Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Vários acórdãos citados aqui são anteriores a essa data. O pedido de dano moral continua possível, mas depende de fatos concretos e provados. Veja o guia sobre o Tema 1.365.
8. Passo a passo
- Confira, no contrato ou na carteirinha, qual é a área geográfica de abrangência do seu plano.
- Peça à operadora, por escrito, a indicação de prestador apto para o tratamento prescrito, com a cidade. Anote o protocolo.
- Se o prestador indicado estiver longe, peça ao médico um relatório sobre o risco do deslocamento ou a impossibilidade de locomoção.
- Se a operadora disser que não há prestador, peça que ela indique alternativa e informe como será o custeio, inclusive do transporte.
- Se não resolver, reclame na ANS. Veja como reclamar na ANS.
- Se precisar pagar, guarde todos os comprovantes, inclusive de transporte, para pedir reembolso.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir atendimento em qualquer cidade? Não. A cobertura vale na área geográfica de abrangência indicada no contrato, e o TJCE já considerou essa cláusula válida. As exceções envolvem falta de prestador apto na área, risco à saúde no deslocamento ou impossibilidade de locomoção comprovada por laudo.
Existe clínica na cidade vizinha. Posso exigir tratamento na minha cidade? Em regra, não. O TJCE já negou esse pedido quando havia clínica credenciada apta em município limítrofe dentro da área, considerando que a simples dificuldade de deslocamento não obriga a operadora a pagar prestador não conveniado.
O plano paga o transporte quando não há médico na minha região? O TJCE já mandou reembolsar os gastos com deslocamento quando faltava profissional credenciado na região. Segundo a ANS, se não houver prestador no seu município, a operadora deve garantir o atendimento em outro, inclusive com transporte ou reembolso em algumas situações.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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