O plano de saúde negou meu tratamento, exame ou cirurgia. O que eu faço?

Resposta direta: peça a negativa por escrito, com o motivo, e anote o protocolo. Peça ao seu médico um relatório completo. Se a operadora mantiver a negativa, reclame na ANS, que dá à operadora até 5 dias úteis para responder em questões de cobertura. O motivo da recusa (rol da ANS, uso domiciliar, material, finalidade estética, preexistência) define o caminho, e o TJCE já decidiu nos dois sentidos, conforme a prova de cada caso.

Receber um "não" do plano justamente quando você ou alguém da sua família precisa de tratamento é muito difícil. A negativa pode ser questionada, mas o resultado depende muito da prova: a ADI 7.265 do STF (2025) e o Tema 1.365 do STJ (2026) deixaram mais claras as exigências para a cobertura fora do rol e para o dano moral. Esta página organiza o caminho com calma, na ordem em que as coisas costumam acontecer.

1. Descubra o motivo exato da recusa

Cada motivo de negativa tem regras próprias. Por isso, o primeiro passo é saber, por escrito, por que o plano disse não. Você pode pedir a negativa por escrito à operadora. Guarde também o número do protocolo, a data, a hora e o nome do atendente. Os motivos mais comuns são:

• "Não está no rol da ANS": veja tratamento fora do rol da ANS.
• Remédio de câncer, imunoterapia ou radioterapia: veja câncer e cobertura.
• Material, prótese ou técnica cirúrgica: veja cirurgia, prótese e materiais.
• Exame "fora da diretriz": veja exames negados.
• Atendimento em casa: veja home care.
• "Remédio de uso domiciliar": veja remédio domiciliar e canabidiol.
• "Cirurgia estética" depois da bariátrica: veja reparadora pós-bariátrica.
• Doença preexistente ou carência: veja doença preexistente e carência em urgência.

2. O que a lei manda cobrir, e o que ela exclui

A Lei 9.656/98 define o plano-referência e, no mesmo artigo, lista o que fica de fora. Vale ler com atenção, porque a operadora costuma citar esses incisos na negativa:

Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput e incisos I, II, V, VI e VII:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
(...)
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Repare que a regra é a cobertura das doenças listadas na classificação internacional, e que as exceções são enumeradas. Entre as transcritas acima estão: tratamento experimental, finalidade estética, remédio importado não nacionalizado, remédio para tratamento domiciliar (com a ressalva das alíneas do art. 12 sobre antineoplásicos) e próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Quando a operadora usa uma dessas exceções, a discussão costuma girar em torno de saber se o seu caso se encaixa nela de verdade.

Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º:

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

É esse rol, publicado pela ANS, que a operadora consulta antes de autorizar. Se o procedimento está no rol, a discussão costuma ser outra, como a Diretriz de Utilização (veja exames negados). Se não está, entram as regras do § 13 do art. 10 e da ADI 7.265 do STF, explicadas na página sobre tratamento fora do rol.

3. A prova que mais pesa: o relatório do médico

Em pedidos de tratamento fora do rol, a receita sozinha não basta, e o TJCE já negou pedidos apoiados apenas na prescrição. Nas decisões citadas nesta seção, pesaram documentos médicos que explicam, por escrito:

• o diagnóstico e a fase da doença;
• o tratamento, exame, material ou técnica indicado, e por que ele é necessário no seu caso;
• quais alternativas já foram tentadas, e por que as opções do rol não servem para você (quando for o caso);
• o risco da demora ou da interrupção do tratamento;
• quando houver, os estudos científicos que sustentam a indicação.

Isso não é exagero burocrático. Para tratamentos fora do rol, o STF decidiu que o juiz não pode fundamentar a decisão só na prescrição ou no laudo apresentado pela parte. Quanto mais completo o relatório, mais fácil é mostrar os requisitos.

4. Reclame na ANS (NIP)

Se a operadora mantiver a negativa, registre a reclamação na ANS, informando o protocolo da operadora. O Disque ANS atende no 0800 701 9656, e também há atendimento eletrônico no site da agência. A reclamação vira uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada automaticamente à operadora. Em questões de cobertura (consulta, exame, terapia, cirurgia, internação), o prazo de resposta é de até 5 dias úteis. Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas por esse caminho. Veja o passo a passo em como reclamar na ANS.

5. Decisões do TJCE, a favor e contra

O TJCE já condenou a operadora quando ela não ofereceu alternativa adequada para um exame devido e quando a junta médica que contrariou o médico assistente foi formada de forma irregular:

Mas a prova faz toda a diferença. O TJCE já negou pedido apoiado só na prescrição e já derrubou condenação por falta de prova mínima do que aconteceu:

Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 6º, VIII:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

A inversão do ônus da prova ajuda, mas não substitui os documentos básicos. Por isso a negativa por escrito, os protocolos e o relatório médico são tão importantes.

6. Plano de autogestão

Se o seu plano é de autogestão (como Cassi e Geap), o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, mas a Lei 9.656/98 e as regras da ANS continuam valendo:

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Há decisões do TJCE envolvendo autogestão nos dois sentidos: a Cassi foi mantida obrigada a custear mamoplastia redutora com finalidade terapêutica, e a GEAP foi liberada de ressarcir materiais fora do rol porque o beneficiário não provou os requisitos (veja cirurgia, prótese e materiais). Veja também os tipos de plano.

7. E o dano moral?

Desde março de 2026, a negativa indevida, sozinha, não gera dano moral automático. O pedido depende de circunstâncias concretas, como agravamento do quadro, urgência ou interrupção de tratamento. Mesmo sem dano moral, você pode ter direito ao procedimento e ao reembolso do que pagou. Veja a página sobre dano moral na negativa de cobertura.

8. Passo a passo

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo, e anote todos os protocolos (data, hora, nome do atendente).
2. Peça ao médico um relatório completo: diagnóstico, indicação, alternativas, risco da demora e, se houver, estudos que sustentam o tratamento.
3. Confira o tipo de plano e a segmentação na carteirinha ou no contrato.
4. Registre a reclamação na ANS, informando o protocolo da operadora.
5. Se pagar do próprio bolso, guarde notas fiscais e recibos. Registre também a piora, a dor ou as consequências da espera.
6. Veja a lista completa de provas e documentos.

Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.

Perguntas frequentes

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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