Resposta direta: só em situações limitadas. A operadora não pode excluir cobertura de doença preexistente depois de 24 meses de contrato, e cabe a ela provar que você já sabia da doença. Pela Súmula 609 do STJ, a recusa é ilícita se ela não exigiu exames antes da contratação nem provou má-fé. O TJCE tem aplicado essa regra.
1. A lei e a súmula
Lei nº 9.656/1998, art. 11, caput:
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça:
A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
2. A Cobertura Parcial Temporária (CPT), segundo a ANS
Na contratação, você preenche a Declaração de Saúde. Se declarar uma doença ou lesão preexistente, a operadora pode oferecer Cobertura Parcial Temporária, que suspende, por até 24 meses, apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (como UTI) e cirurgias ligados àquela doença; ou pode oferecer um acréscimo na mensalidade (agravo) para cobertura total. Se a operadora suspeitar de doença não declarada, deve comunicar o beneficiário, e, se ele recusar a CPT, ela pode abrir processo administrativo na ANS. Segundo a ANS, nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários não há CPT para quem ingressa em até 30 dias.
3. O que o TJCE tem decidido
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000155-55.2025.8.06.0220, relatoria: Flavio Luiz Peixoto Marques, julgado em 18/07/2025 favorável ao consumidor
Hapvida negou cirurgia alegando doença preexistente, sem ter exigido exames prévios nem provar má-fé: conduta abusiva e dano moral.
“NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU MÁ-FÉ DEMONSTRADA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 6ª Turma Recursal Provisória, Recurso Inominado nº 3000537-04.2022.8.06.0010, relatoria: Saulo Belfort Simoes, julgado em 07/02/2024 favorável ao consumidor
Operadora alegou fraude por doença preexistente sem provar má-fé nem diagnóstico conhecido: reembolso do atendimento fora da rede e dano moral de R$ 3.000,00.
“PREEXISTÊNCIA DE DOENÇA. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ OU CERTEZA DO DIAGNÓSTICO PELO SEGURADO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 5ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0207434-74.2024.8.06.0001, relatoria: Mantovanni Colares Cavalcante, julgado em 11/02/2026 favorável ao consumidor
Cirurgia bariátrica negada por doença preexistente e carência, sem exames prévios e com urgência clínica comprovada: cláusula abusiva.
“ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
4. O que fazer
- Peça a cópia da sua Declaração de Saúde e da proposta de adesão.
- Verifique se a operadora exigiu exames antes da contratação.
- Peça a negativa por escrito, com o fundamento usado.
- Se for urgência, lembre que a carência máxima é de 24 horas (veja carência em urgência).
Perguntas frequentes
O plano pode negar cobertura por doença preexistente? Só dentro dos limites da lei: pode haver Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses para doença declarada. Depois de 24 meses, a exclusão é vedada, e a operadora tem o ônus de provar o conhecimento prévio.
Não fiz exames antes de contratar. A operadora pode alegar preexistência? Pela Súmula 609 do STJ, a recusa por doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios nem demonstrou má-fé.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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