Resposta direta: em urgência ou emergência, quando não foi possível usar a rede do plano, a lei garante reembolso nos limites do contrato, em até 30 dias. Se não havia prestador disponível na sua cidade e a operadora não garantiu alternativa, a ANS informa que o reembolso deve ser integral, incluindo transporte. O TJCE já mandou ressarcir integralmente em casos assim.
1. A lei
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
2. As regras de reembolso, segundo a ANS
- A operadora deve concluir a análise e pagar o reembolso em até 30 dias da solicitação.
- Se não havia profissional ou local disponível na cidade e a operadora não garantiu o atendimento em outra localidade, o reembolso deve ser integral, incluindo transporte, quando houver. Mas, antes de procurar atendimento particular, é preciso contatar a operadora para que ela indique um prestador.
- Nos contratos com livre escolha, o reembolso segue a tabela do contrato e não pode ser menor do que o valor pago à rede credenciada.
- Para pedir, é preciso comprovante de pagamento (nota fiscal ou recibo). A operadora não pode exigir que o prestador tenha cadastro no CNES, só registro no conselho profissional.
O STJ afetou como repetitivo o Tema 1.375, que vai definir a obrigação de custear ou reembolsar despesas fora da rede nas hipóteses de rede insuficiente, urgência ou emergência, e a extensão desse reembolso. Até a data desta página, não havia tese firmada.
3. O que o TJCE tem decidido
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000784-33.2022.8.06.0091, relatoria: Marcia Oliveira Fernandes Menescal de Lima, julgado em 30/08/2024 favorável ao consumidor
Não havia profissional credenciado na região (o mais próximo estava a 300 km): ressarcimento integral do atendimento fora da rede.
“MÉDICO MAIS PRÓXIMO A 300 KM. EXCEÇÃO PARA ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INTEGRAL.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0057413-88.2017.8.06.0112, relatoria: Marcos William Leite de Oliveira, julgado em 11/02/2026 favorável ao consumidor
Cirurgia oncológica de urgência em hospital da rede, mas com equipe não credenciada: operadora condenada a ressarcir os honorários integralmente e a pagar dano moral.
“NEGATIVA DE CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA, EM HOSPITAL DA REDE CONVENIADA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000925-34.2026.8.06.6001, relatoria: Jose Maria dos Santos Sales, julgado em 01/10/2026 favorável ao consumidor
Parto: analgesia e vácuo extrator negados; reembolso integral de R$ 6.200,00 e dano moral de R$ 3.000,00, reconhecido pelas circunstâncias concretas, já depois do Tema 1.365.
“DANOS MORAIS CONFIGURADOS PELAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 1ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000469-05.2022.8.06.0091, relatoria: Geritsa Sampaio Fernandes, julgado em 25/07/2024 favorável em parte
Atendimento de urgência em hospital fora da rede: reembolso devido, mas limitado à tabela praticada pelo plano.
“REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE”
Atenção ao limite: aqui o reembolso foi garantido, mas pela tabela do plano, e não pelo valor total gasto.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
4. O que fazer
- Antes, se possível: peça à operadora, por escrito, a indicação de prestador. Anote o protocolo e a data.
- Guarde nota fiscal ou recibo, relatório médico e comprovantes de transporte.
- Peça o reembolso formalmente e conte os 30 dias.
- Sem resposta, registre reclamação na ANS.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo o plano tem que pagar o reembolso? Em até 30 dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI, da Lei 9.656/98; ANS).
O reembolso é sempre integral? Não. Em regra segue os limites do contrato. Será integral quando não havia prestador disponível e a operadora não garantiu o atendimento, segundo a ANS.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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