O plano negou porque o tratamento não está no rol da ANS. E agora?

Resposta direta: estar fora do rol não encerra a discussão, mas também não garante a cobertura. Pela ADI 7.265 (STF, 18/09/2025), a operadora deve cobrir o tratamento fora do rol quando cinco requisitos são cumpridos ao mesmo tempo, e o juiz deve consultar o NATJUS ou outro apoio técnico, sem se basear só na prescrição. O TJCE já concedeu quando a prova sustentava os requisitos e já negou quando faltava algum deles.

"Procedimento não previsto no rol da ANS" é uma das justificativas mais comuns nas negativas. Por muitos anos, o tema foi objeto de disputa nos tribunais. Em 2022, uma lei tratou do assunto e, em 2025, o STF fixou os critérios que valem hoje. Esta página explica o que vale hoje, com calma e sem promessas.

1. O que diz a lei

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022; ver ADI 7265):

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O § 12 chama o rol de "referência básica". O § 13 prevê que, fora do rol, a cobertura deve ser autorizada quando houver comprovação de eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Esses dois parágrafos não podem ser lidos sozinhos: o STF definiu como devem ser aplicados.

2. O que o STF fixou na ADI 7.265

STF, ADI 7.265, Plenário, julgada em 18/09/2025, teses de julgamento (texto conforme a ementa publicada no LexML):

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Em linguagem simples, o STF disse três coisas. Primeiro, a lei que obriga a cobertura fora do rol é constitucional, desde que respeitados os parâmetros da decisão. Segundo, a cobertura depende de cinco requisitos cumulativos, ou seja, todos precisam estar presentes:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento no rol, nem haver pedido de atualização do rol (PAR) pendente de análise;
3. não existir, no rol, alternativa terapêutica adequada para a sua condição;
4. eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências de alto grau ou por avaliação de tecnologias em saúde, com evidências científicas de alto nível;
5. registro na Anvisa.

Terceiro, o juiz tem deveres específicos ao decidir: verificar se houve pedido prévio à operadora e a negativa (ou demora irrazoável, ou omissão); analisar o ato da ANS de não incorporação; conferir os requisitos a partir de consulta ao NATJUS, sempre que disponível, ou a outros técnicos, sem se basear apenas na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte; e, se deferir, oficiar a ANS. A própria tese diz que, como regra geral, a ausência no rol impede a concessão judicial, salvo quando os cinco requisitos forem demonstrados.

As teses da ADI 7.265 foram transcritas da ementa publicada. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 devem ser lidos junto com essas teses: a lei e a decisão do STF formam, hoje, a regra de cobertura fora do rol.

3. O que isso muda para você

A consequência prática é clara: a prescrição sozinha não basta. O pedido precisa vir acompanhado de prova de que o tratamento funciona (evidências de alto nível), de que o rol não oferece alternativa adequada para o seu caso, de que o produto tem registro na Anvisa e de que não há negativa expressa da ANS nem pedido de atualização do rol pendente. Também é preciso mostrar que você pediu à operadora antes de ir à Justiça. A negativa por escrito e os protocolos, portanto, não são detalhe.

Outro ponto: o juiz deve ouvir o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário) ou outro técnico. Isso significa que o parecer técnico pode pesar muito na decisão. Um relatório médico detalhado, com referências científicas, ajuda o NATJUS e o juiz a enxergar o seu caso.

4. Quando o consumidor ganha

Há decisões do TJCE que reconheceram a cobertura fora do rol depois da ADI 7.265, quando a prova sustentava os requisitos:

5. Quando a operadora ganha

As decisões desfavoráveis mostram exatamente o que derruba o pedido: falta de prova científica, existência de alternativa no rol, parecer técnico contrário ou decisão da ANS pela não incorporação.

6. O rol não é a única regra do contrato

Mesmo quando o procedimento está fora do rol, outras regras podem estar em jogo. Por exemplo, se o problema é um remédio de uso em casa, entra a exclusão do art. 10, VI (veja remédio domiciliar). Se é uma cirurgia que a operadora chama de estética, entra o art. 10, II (veja reparadora pós-bariátrica). Se o procedimento está no rol, mas a operadora diz que você não se encaixa na Diretriz de Utilização (DUT), veja exames negados.

7. Passo a passo

1. Peça a negativa por escrito e anote o protocolo: a ADI exige prova do pedido prévio à operadora.
2. Peça ao médico um relatório que trate de cada requisito: indicação, ausência de alternativa adequada no rol (e por quê), evidências científicas e registro na Anvisa.
3. Pergunte ao médico se há estudos, recomendações da Conitec ou de órgãos internacionais sobre o tratamento. Guarde as referências.
4. Registre a reclamação na ANS.
5. Se pagar do próprio bolso, guarde os comprovantes para eventual reembolso.

Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.

Perguntas frequentes

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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