Resposta direta: depende do motivo. Se o exame está no rol, mas a operadora diz que você não cumpre a Diretriz de Utilização (DUT), o TJCE já considerou a recusa abusiva em alguns casos e já aplicou a DUT contra o paciente em outro. Se o exame está fora do rol, valem os requisitos cumulativos da ADI 7.265, e o TJCE já negou pedido apoiado só na prescrição. Em ambos os casos, o relatório médico decide.
Um exame negado pode atrasar um diagnóstico ou uma cirurgia. As negativas costumam vir com duas justificativas diferentes: "o exame não está no rol da ANS" ou "o seu caso não cumpre a DUT". Elas parecem iguais, mas são situações distintas, e o caminho para cada uma muda.
1. O rol e as Diretrizes de Utilização
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º:
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
O rol publicado pela ANS lista os procedimentos de cobertura obrigatória. Para alguns deles, o rol traz Diretrizes de Utilização (DUT), que funcionam como critérios: a operadora só autoriza se o paciente se encaixar neles. Nas decisões abaixo, por exemplo, a DUT exigia um teste prévio antes do sequenciamento do exoma, ou um grau mínimo de miopia para a cirurgia refrativa.
No TJCE, há decisões que afastaram a negativa baseada na DUT e fizeram prevalecer a indicação médica, e há decisão que aplicou o critério da DUT para negar o pedido. Os dois lados estão abaixo.
2. Quando a negativa pela DUT foi derrubada
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0264527-92.2024.8.06.0001, relatoria: Carlos Augusto Gomes Correia, julgado em 26/11/2025 favorável ao consumidor
Criança com deficiência intelectual de causa indeterminada obteve o sequenciamento completo do exoma: a operadora não podia condicionar o exame a outro teste prévio exigido pela DUT. Mantido o dano moral de R$ 5.000,00.
“COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA COM ANÁLISE MITOCONDRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.”
O tribunal não aceitou que a operadora exigisse outro teste antes do exame indicado pelo médico.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3006133-12.2024.8.06.0167, relatoria: Roberto Viana Diniz de Freitas, julgado em 31/10/2025 favorável ao consumidor
A paciente pagou o exame Oncotype DX, negado por não estar no rol e não atender à DUT; a 2ª Turma Recursal considerou a recusa abusiva e manteve o reembolso e o dano moral.
“ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE QUE O EXAME NÃO ESTÁ ESPECIFICADO NO ROL DA ANS E O NÃO ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DA DUT (DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO) APLICÁVEL. ABUSIVIDADE.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 3046550-83.2025.8.06.0001, relatoria: Carlos Augusto Gomes Correia, julgado em 12/02/2026 favorável ao consumidor
A sentença havia negado o dano moral; a 1ª Câmara de Direito Privado o fixou em R$ 5.000,00 pela recusa do omalizumabe, remédio do rol da ANS, entendendo que a DUT é mera diretriz e prevalece a indicação médica.
“DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) é MERA DIRETRIZ ORGANIZADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. Fixação em R$ 5.000.”
Embora trate de um remédio, e não de um exame, a decisão mostra como a câmara enxerga a DUT: como diretriz organizadora, diante da indicação médica.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
3. Quando a DUT foi aplicada contra o paciente
TJCE, 5ª Turma Recursal Provisória, Recurso Inominado Cível nº 3001016-25.2023.8.06.0151, relatoria: Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra, julgado em 17/09/2026 desfavorável ao consumidor
Aplicando a ADI 7265, a 5ª Turma Recursal Provisória manteve a improcedência do pedido de cirurgia refrativa (PRK/LASIK) contra a Unimed de Fortaleza: o grau de miopia não atingia o critério da DUT nº 13 do rol e não havia laudo provando a imprescindibilidade nem a ineficácia de óculos ou lentes.
“AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT Nº 13 DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INEXISTENTE.”
O pedido era de cirurgia refrativa, e não de exame, mas a lógica da DUT é a mesma: o grau de miopia não atingia o critério e não havia laudo provando a imprescindibilidade do procedimento.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
4. Exames fora do rol
Quando o exame não está no rol, aplicam-se o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 e os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265: prescrição, ausência de negativa expressa da ANS ou de pedido de atualização pendente, falta de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidências de alto nível e registro na Anvisa. A explicação completa está em tratamento fora do rol.
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3001099-32.2025.8.06.0002, relatoria: Jose Maria dos Santos Sales, julgado em 01/10/2026 favorável ao consumidor
O exame Pentacam, fora do rol, foi considerado de cobertura obrigatória por ser indispensável ao planejamento do implante de anel para ceratocone (cirurgia prevista no rol); a 4ª Turma Recursal entendeu preenchidos de forma cumulativa os requisitos da ADI 7265.
“EXAME DIAGNÓSTICO EXTRARROL INDISPENSÁVEL AO ATO PRINCIPAL. PREENCHIMENTO CUMULATIVO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NA ADI 7.265/DF”
Um argumento útil: o exame era indispensável para planejar uma cirurgia que está no rol.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 1ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3001816-69.2025.8.06.0220, relatoria: Geritsa Sampaio Fernandes, julgado em 28/05/2026 desfavorável ao consumidor
Exames de sangue fora do rol (anticorpos antinucleossomo e beta 2 glicoproteína) não foram cobertos: a mera prescrição médica não bastou, sem prova da falta de alternativa e de evidências científicas exigidas na ADI 7265.
“AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA, DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS E DOS DEMAIS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STF NA ADI Nº 7.265. MERA PRESCRIÇÃO MÉDICA INSUFICIENTE.”
O contraponto: sem prova da falta de alternativa e de evidências científicas, a prescrição não bastou.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
5. Exame autorizado, mas impossível de fazer
Às vezes o exame é autorizado, mas a rede não consegue realizá-lo de forma adequada. Se a operadora não oferece alternativa, o TJCE já reconheceu falha na prestação do serviço:
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3001026-85.2025.8.06.0220, relatoria: Evaldo Lopes Vieira, julgado em 13/02/2026 favorável ao consumidor
Ressonância marcada pela própria operadora em aparelho incompatível com a prótese do paciente, sem alternativa oferecida. Falha do serviço, dano moral e multa mantidos.
“INÉRCIA DA OPERADORA EM VIABILIZAR ALTERNATIVA ADEQUADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal). O número deste processo não aparece no texto do acórdão e foi conferido pelo cadastro do SJURIS.
6. Prazos da ANS para exames
Pela tabela da ANS, os prazos máximos em dias úteis são: 3 para exames de laboratório em regime ambulatorial, 10 para os demais exames e terapias em regime ambulatorial e 21 para procedimentos de alta complexidade. Os prazos valem depois de cumpridas as carências e para qualquer prestador da rede, não para um específico de sua preferência. Se a rede não atender no prazo, a operadora deve indicar alternativa, mesmo fora da rede, e custear. Veja a tabela completa em prazos de atendimento.
7. O que o relatório médico deve trazer
- Por que o exame é necessário agora e o que ele vai mudar no diagnóstico ou no tratamento.
- Se a operadora citou a DUT: por que o seu caso exige o exame mesmo assim, ou por que você cumpre o critério.
- Se o exame está fora do rol: por que os exames do rol não servem e quais estudos sustentam a indicação.
- Se o exame é preparatório para uma cirurgia, a ligação entre os dois.
8. Passo a passo
- Peça a negativa por escrito e veja qual foi o motivo: fora do rol ou DUT.
- Peça ao médico o relatório com os pontos acima.
- Registre a reclamação na ANS; em cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para responder.
- Se pagar o exame, guarde a nota fiscal e o pedido médico para eventual reembolso.
Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. O pedido continua possível, mas depende de fatos concretos e provados. Veja o dano moral na negativa de cobertura e o guia sobre o Tema 1.365.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
O que é DUT? É a Diretriz de Utilização do rol da ANS: critérios que indicam em quais situações um procedimento do rol deve ser autorizado. O TJCE já a tratou como mera diretriz diante da indicação médica e já a aplicou contra o paciente.
O plano pode exigir outro exame antes do que o médico pediu? O TJCE já considerou abusiva a exigência de teste prévio, previsto na DUT, para negar o sequenciamento do exoma a uma criança.
Qual o prazo para o plano autorizar exame? Pela ANS, até 3 dias úteis para exames de laboratório ambulatoriais, 10 para os demais exames ambulatoriais e 21 para procedimentos de alta complexidade.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.
Verificar inscrição e CNPJ