Resposta direta: não automaticamente. Desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. A indenização continua possível quando há fatos concretos, como agravamento da doença ou outras circunstâncias provadas. O TJCE já concedeu e já negou conforme essas circunstâncias, e nenhuma indenização pode ser prometida.
Por muitos anos, muitos tribunais presumiram o dano moral sempre que o plano negava uma cobertura devida. Em março de 2026, o STJ mudou essa lógica. Esta página explica como a nova regra se aplica às negativas de cobertura (tratamento, exame, cirurgia, remédio, material) e mostra decisões do TJCE dos dois lados. Para a visão geral do tema, veja o guia sobre dano moral depois do Tema 1.365.
1. A tese do STJ
Tema 1.365 do STJ (recursos repetitivos), tese firmada (julgamento em 11/03/2026):
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
A tese não proíbe a indenização. Ela diz que a recusa, sozinha, não basta: é preciso haver outros elementos que mostrem um abalo maior que o mero aborrecimento. Na prática, quem pede dano moral precisa contar e provar o que a negativa causou.
2. Cobertura e dano moral são pedidos diferentes
Um ponto que muita gente não percebe: a Justiça pode reconhecer que a negativa foi indevida, mandar cobrir o tratamento ou reembolsar o que você pagou e, ainda assim, negar o dano moral. São pedidos separados. Os casos abaixo mostram isso com clareza.
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0289733-79.2022.8.06.0001, relatoria: Jane Ruth Maia de Queiroga, julgado em 28/05/2026 desfavorável ao consumidor
Estimulação magnética transcraniana para depressão refratária: cobertura devida (requisitos da ADI 7265 atendidos), mas dano moral negado pelo Tema 1.365, porque a negativa se baseou em interpretação contratual.
“DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS (TEMA 1.365/STJ). NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.”
A cobertura foi reconhecida, mas o dano moral não: a negativa se apoiava em interpretação do contrato.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3001867-77.2025.8.06.0221, relatoria: Roberto Viana Diniz de Freitas, julgado em 27/05/2026 favorável em parte
A paciente obteve o reembolso do transplante de córnea (técnica DMEK), mas não o dano moral: a negativa se baseou em questão controversa sobre o rol, o médico sabia da falta de cobertura e não havia urgência.
“DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PRECEDENTE DO STJ NO SENTIDO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE , PARA CONFIGURAR O DANO MORAL, DEVE EXTRAPOLAR O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL”
Reembolso concedido e dano moral negado. Pesaram a controvérsia sobre o rol, o conhecimento do médico sobre a falta de cobertura e a ausência de urgência.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0204143-03.2023.8.06.0001, relatoria: Maria Marleide Maciel Mendes, julgado em 04/02/2026 favorável em parte
A CASSI teve de reembolsar integralmente o cateter hidrofílico (requisitos da ADI 7265 atendidos), mas o dano moral foi afastado: o acórdão diz que ele não se presume e exige prova de consequência concreta, como agravamento do quadro ou atraso relevante.
“Negativa de fornecimento de cateter hidrofílico. Abusividade contratual. Stf Adi 7265 . Reembolso integral das despesas. Dano moral não configurado.”
Julgado em fevereiro de 2026, pouco antes da tese, o acórdão já afirmou que o dano moral não se presume e exige consequência concreta.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
3. Quando o dano moral foi reconhecido
Depois da tese, o TJCE já reconheceu o dano moral quando havia circunstâncias concretas, como o agravamento do estado de saúde:
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0241829-63.2022.8.06.0001, relatoria: Antonio Abelardo Benevides Moraes, julgado em 13/05/2026 favorável ao consumidor
Autogestão; reconstrução craniana com tela de titânio. Dano moral de R$ 5.000,00 mantido pelo agravamento do estado de saúde, como exceção à regra do Tema 1.365.
“DANO MORAL CARACTERIZADO PELO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. TEMA 1.365/STJ. EXCEÇÃO À REGRA GERAL.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000925-34.2026.8.06.6001, relatoria: Jose Maria dos Santos Sales, julgado em 01/10/2026 favorável ao consumidor
Parto: analgesia e vácuo extrator negados; reembolso integral de R$ 6.200,00 e dano moral de R$ 3.000,00, reconhecido pelas circunstâncias concretas, já depois do Tema 1.365.
“DANOS MORAIS CONFIGURADOS PELAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
Há também decisões anteriores à tese que concederam o dano moral em negativas de cobertura. Elas ajudam a entender os fatos que costumam pesar, mas podem ter aplicado a regra antiga da presunção:
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 3046550-83.2025.8.06.0001, relatoria: Carlos Augusto Gomes Correia, julgado em 12/02/2026 favorável ao consumidor
A sentença havia negado o dano moral; a 1ª Câmara de Direito Privado o fixou em R$ 5.000,00 pela recusa do omalizumabe, remédio do rol da ANS, entendendo que a DUT é mera diretriz e prevalece a indicação médica.
“DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) é MERA DIRETRIZ ORGANIZADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. Fixação em R$ 5.000.”
Julgado em 12/02/2026, antes da tese de 11/03/2026.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 3008666-20.2025.8.06.0001, relatoria: Carlos Alberto Mendes Forte, julgado em 12/02/2026 favorável em parte
A Unimed foi condenada a fornecer home care com medicamentos e dieta enteral, como substituto da internação; a enfermagem foi limitada a 6 horas diárias porque não havia indicação médica de cuidado integral. No recurso do beneficiário, foi reconhecido dano moral de R$ 5.000,00.
“INTERNAÇÃO DOMICILIAR ( HOME CARE ). PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DIETA ENTERAL. LIMITAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM. DANO MORAL CONFIGURADO.”
Também anterior à tese, no contexto de home care.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
4. Quando faltou prova
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0244662-25.2020.8.06.0001, relatoria: Jose Ricardo Vidal Patrocinio, julgado em 18/12/2025 desfavorável ao consumidor
A condenação de R$ 12.000,00 por demora na autorização de cirurgia foi derrubada porque a beneficiária não fez prova mínima da solicitação nem da urgência; a inversão do ônus da prova não dispensa esse mínimo.
“SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . DEMORA INJUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA DO ALEGADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.”
Sem prova mínima da solicitação e da urgência, a condenação foi derrubada, mesmo com a inversão do ônus da prova.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
5. O que pode pesar a favor e contra
Pelas decisões acima e pelo guia sobre o Tema 1.365, elementos que podem ajudar a demonstrar o abalo são:
- relatório médico sobre a piora do quadro, a dor ou o risco causado pela demora;
- urgência comprovada;
- interrupção de tratamento;
- atraso relevante, com prova do pedido feito ao plano, dos protocolos e da reclamação na ANS.
E os que pesaram contra nas decisões acima: negativa baseada em interpretação do contrato ou em questão controversa sobre o rol, ausência de urgência, o médico já saber da falta de cobertura e falta de prova mínima do que aconteceu.
6. Autogestão
Em planos de autogestão, o CDC não se aplica (Súmula 608 do STJ), mas o dano moral continua possível: uma das decisões favoráveis acima envolve justamente uma autogestão. Veja tipos de plano.
7. Passo a passo
- Guarde a negativa por escrito e todos os protocolos.
- Peça ao médico que registre no relatório as consequências da negativa: piora, dor, risco, interrupção.
- Registre a reclamação na ANS: ela mostra a tentativa de resolver.
- Guarde comprovantes de gastos, deslocamentos e atendimentos pagos.
- Anote datas: quando pediu, quando foi negado, quando conseguiu o tratamento.
- Veja a lista completa de provas e documentos.
Nada aqui é garantia de indenização. Cada caso depende das provas e do entendimento do órgão julgador.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
A negativa de cobertura dá dano moral automático? Não. Desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar outros elementos que mostrem abalo além do mero aborrecimento.
Posso ganhar o tratamento e perder o dano moral? Sim. O TJCE já reconheceu a cobertura ou o reembolso e negou o dano moral, por exemplo quando a negativa se apoiava em interpretação do contrato ou em questão controversa sobre o rol.
O que ajuda a provar o dano moral? Relatório médico sobre piora, dor ou risco, prova de urgência, interrupção de tratamento e prova do pedido feito ao plano, com protocolos e reclamação na ANS. Nada disso garante indenização.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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