Resposta direta: a lei exclui da cobertura obrigatória apenas as próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Quando há divergência sobre o material ou a técnica, o TJCE olha a prova: já fez prevalecer a indicação do médico quando a junta médica foi irregular ou os requisitos legais estavam provados, e já negou quando o material oferecido pelo plano não foi provado ineficaz.
Às vezes o plano autoriza a cirurgia, mas recusa a prótese, o parafuso, a lente ou a técnica que o cirurgião escolheu, oferecendo outro material. Outras vezes, nega a própria técnica. Esses materiais costumam ser chamados de OPME (órteses, próteses e materiais especiais). É uma situação delicada, porque envolve uma divergência técnica entre o seu médico e a operadora.
1. O que a lei exclui
Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput e incisos I, II, V, VI e VII:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
(...)
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Pelo texto do inciso VII, a exclusão legal alcança o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. O inciso II exclui procedimentos e próteses para fins estéticos. Quando a prótese ou o material são parte da própria cirurgia e a finalidade não é estética, eles não se encaixam, pelo texto, nesses dois incisos. Ainda podem surgir outras discussões, como material fora do rol (veja o item 3) e, com frequência, a escolha do material: qual material, de que marca, nacional ou importado, e por qual técnica.
2. Quando o médico e a operadora discordam: a junta médica
A junta médica é o procedimento usado para resolver divergência técnica entre o médico assistente e a operadora. O STJ tratou desse mecanismo em tese fixada especificamente para a cirurgia reparadora pós-bariátrica (Tema 1.069), dizendo que a operadora pode usar a junta em caso de dúvidas justificadas e razoáveis, arcando com os honorários, e que o juiz não fica vinculado ao parecer. Veja o texto em reparadora pós-bariátrica.
No TJCE, a regularidade da junta faz diferença. Quando ela é formada de forma irregular, a indicação do médico assistente pode prevalecer:
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0273995-17.2023.8.06.0001, relatoria: Raimundo Nonato Silva Santos, julgado em 13/11/2025 favorável ao consumidor
O plano foi obrigado a custear cirurgia na coluna cervical e os materiais prescritos: o procedimento consta do rol e a junta médica foi formada de forma irregular, prevalecendo a indicação do médico assistente.
“NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA NA COLUNA CERVICAL E DOS MATERIAIS PRESCRITOS. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA . PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
3. Técnica nova e material fora do rol
Se a técnica ou o material não estão no rol da ANS, valem o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 e os requisitos cumulativos da ADI 7.265 (veja tratamento fora do rol). A mesma técnica cirúrgica já teve resultados opostos no TJCE, conforme a prova produzida em cada processo:
TJCE, 1ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3012371-34.2026.8.06.6001, relatoria: Geritsa Sampaio Fernandes, julgado em 27/08/2026 favorável ao consumidor
A 1ª Turma Recursal manteve a condenação do plano a cobrir a cirurgia de próstata pela técnica HoLEP (laser), porque o paciente atendeu aos requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98 e a operadora não provou o contrário.
“PRESCRIÇÃO MÉDICA DA TÉCNICA CIRÚRGICA DE ENUCLEAÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA COM HOLMIUM LASER (HoLEP). NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 10, § 13 DA LEI 9.656/1998. COBERTURA DEVIDA.”
O ponto decisivo foi a prova dos requisitos do art. 10, § 13, que a operadora não conseguiu afastar.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3000870-72.2025.8.06.0002, relatoria: Marcia Oliveira Fernandes Menescal de Lima, julgado em 30/07/2026 desfavorável ao consumidor
No mesmo tipo de cirurgia (HoLEP), a 4ª Turma Recursal afastou o ressarcimento de R$ 11.000,00 em materiais contra a GEAP (autogestão), porque o beneficiário não provou os requisitos legais para a cobertura excepcional fora do rol.
“MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL. ÔNUS DA PROVA DO BENEFICIÁRIO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.”
Mesma técnica, resultado oposto: aqui faltou a prova dos requisitos para a cobertura excepcional, e o ônus era do beneficiário.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 3010215-68.2025.8.06.0000, relatoria: Francisco Luciano Lima Rodrigues, julgado em 17/12/2025 desfavorável ao consumidor
A 6ª Câmara de Direito Privado revogou a liminar que obrigava o plano a custear prótese peniana inflável fora do rol, aplicando a ADI 7265: a cobertura extra-rol exige o cumprimento cumulativo dos requisitos técnicos, o laudo não trouxe evidências científicas robustas, a ANS deliberou pela não incorporação da prótese inflável e havia a semirrígida no rol como alternativa.
“TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA. ROL DA ANS. ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265 DO STF. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
4. Material importado ou de marca específica
Em duas decisões sobre lentes intraoculares importadas, o TJCE negou o pedido porque a operadora oferecia material nacional e não havia prova de que ele fosse ineficaz, nem relatório médico sobre a necessidade técnica do importado.
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000412-87.2023.8.06.0111, relatoria: Jose Maria dos Santos Sales, julgado em 19/11/2025 desfavorável ao consumidor
Lente intraocular importada: a lente nacional oferecida pelo plano não foi provada ineficaz. Sem ato ilícito e sem dano moral.
“NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA INEFICÁCIA DO MATERIAL DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 2ª Turma do Núcleo de Justiça 4.0 - Direito Privado, Apelação Cível nº 0254394-88.2024.8.06.0001, relatoria: Rafaela Benevides Caracas Pequeno, julgado em 11/02/2026 desfavorável ao consumidor
A beneficiária pagou uma lente intraocular importada (Acrysof Panoptix) e não obteve reembolso nem dano moral: o contrato cobria lente nacional e não havia relatório médico justificando a necessidade técnica do material importado.
“LENTE INTRAOCULAR IMPORTADA. NEGATIVA DE COBERTURA . AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NECESSIDADE TÉCNICA DO MATERIAL IMPORTADO. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.”
A ausência de relatório médico sobre a necessidade técnica do material importado foi determinante.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
A lição prática é direta: se o seu médico indica um material específico, o relatório precisa explicar por que o material oferecido pelo plano não é adequado para você.
5. Quando a cirurgia tem finalidade terapêutica
Algumas cirurgias são negadas como "estéticas", mas têm finalidade funcional. O TJCE já reconheceu a cobertura de mamoplastia redutora com finalidade terapêutica, em plano de autogestão:
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0051090-91.2020.8.06.0070, relatoria: Maria Marleide Maciel Mendes, julgado em 04/02/2026 favorável ao consumidor
A CASSI foi mantida obrigada a custear mamoplastia redutora para gigantomastia com hérnia de disco e dor lombar, por ter natureza terapêutica e não estética; a ausência no rol não afastou a cobertura diante dos requisitos da ADI 7265. O dano moral de R$ 10.000,00 foi mantido; o agravo da operadora só foi parcialmente provido quanto aos juros.
“Mamoplastia redutora com finalidade terapêutica. Negativa de cobertura . Rol da ans . Taxatividade mitigada. Requisitos adi 7265 stf. Danos morais. Recurso conhecido e parcialmente provido.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
6. Prova de urgência e de pedido
Em cirurgias, é comum a discussão sobre demora na autorização. O TJCE exige prova mínima do pedido feito ao plano e, quando alegada, da urgência:
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0244662-25.2020.8.06.0001, relatoria: Jose Ricardo Vidal Patrocinio, julgado em 18/12/2025 desfavorável ao consumidor
A condenação de R$ 12.000,00 por demora na autorização de cirurgia foi derrubada porque a beneficiária não fez prova mínima da solicitação nem da urgência; a inversão do ônus da prova não dispensa esse mínimo.
“SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . DEMORA INJUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA DO ALEGADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Os prazos máximos da ANS para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva são de 21 dias úteis. Veja a tabela completa em prazos de atendimento.
7. Passo a passo
- Peça a negativa por escrito, com a indicação de qual material ou técnica foi recusado e qual foi oferecido em troca.
- Peça ao cirurgião um relatório explicando por que o material ou a técnica indicados são necessários e por que a alternativa do plano não serve no seu caso.
- Se a operadora convocar junta médica, participe, guarde a convocação e o parecer, e peça cópia de tudo.
- Registre a reclamação na ANS.
- Se você pagar o material, guarde a nota fiscal: ela é a base de eventual pedido de reembolso.
Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. O pedido continua possível, mas depende de fatos concretos e provados. Veja o dano moral na negativa de cobertura e o guia sobre o Tema 1.365.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a prótese de uma cirurgia coberta? A lei exclui da cobertura obrigatória as próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico e os de finalidade estética. Quando o material é parte da cirurgia, a discussão costuma ser sobre qual material é o adequado, e a prova médica pesa muito.
O plano pode trocar o material importado por um nacional? O TJCE já negou o reembolso de lente importada quando o plano oferecia lente nacional e não havia relatório médico provando a necessidade técnica do material importado.
O que é a junta médica? É o procedimento usado pela operadora para resolver divergência técnica com o médico assistente. Pelo Tema 1.069 do STJ, fixado para a reparadora pós-bariátrica, a operadora arca com os honorários e o juiz não fica vinculado ao parecer. O TJCE já fez prevalecer a indicação do médico assistente quando a junta foi formada de forma irregular.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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