Resposta direta: depende da rede. Quando a própria operadora admitiu não ter profissional apto, o TJCE já garantiu o custeio ou o reembolso integral fora da rede. Quando a operadora provou ter clínica apta, o reembolso já foi limitado à tabela do plano ou negado, e a escolha da família por confiança não obrigou o plano a pagar tudo. O vínculo terapêutico já criado com a criança também pesa, e já impediu uma troca brusca de clínica.
Muitas famílias começam as terapias em uma clínica de confiança, às vezes antes mesmo de ter o plano, e depois descobrem que ela não é credenciada. Outras são surpreendidas por uma troca de clínica imposta pela operadora, depois de meses de adaptação da criança. E há quem pague tudo do próprio bolso e receba só uma parte de volta. As decisões do TJCE reunidas aqui giram em torno de uma pergunta: a rede do plano tinha, de fato, profissional apto para o que foi prescrito?
1. As regras gerais da ANS
- Prazo para a sessão: pela tabela de prazos máximos da ANS, a consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta deve ser garantida em até 10 dias úteis. Se a rede não tiver disponibilidade, a operadora deve indicar alternativa, mesmo fora da rede, e custear. Veja os prazos de atendimento da ANS.
- Reembolso integral: segundo a ANS, se não havia profissional disponível na cidade e a operadora não garantiu o atendimento em outra localidade, o reembolso deve ser integral. Mas, antes de procurar o atendimento particular, é preciso contatar a operadora para que ela indique um prestador.
- Prazo de pagamento: a operadora deve analisar e pagar o reembolso em até 30 dias da solicitação.
Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 3º (acrescenta o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021; texto publicado em 2022, conforme a BVS):
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A RN 539/2022 acrescenta um elemento decisivo nos casos de TEA: não basta haver psicólogo ou fonoaudiólogo na rede; ele precisa estar apto a executar o método indicado pelo médico. Uma rede com profissionais, mas sem nenhum que aplique o método prescrito, pode ser considerada insuficiente.
O Tema 1.375 do STJ, que trata do reembolso de despesas fora da rede, está pendente. Até a data desta página, não havia tese firmada, e não é possível antecipar o resultado.
2. Quando o reembolso tem sido integral
Quando a própria operadora admitiu não ter rede apta, ou a rede foi considerada insuficiente, o TJCE já determinou o custeio ou o reembolso integral fora da rede:
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 3015982-53.2026.8.06.0000, relatoria: Antonio Abelardo Benevides Moraes, julgado em 30/09/2026 favorável ao consumidor
Mantida a liminar contra a Bradesco Saúde que obriga ao reembolso integral das terapias ABA: a operadora admitiu não ter rede apta, autorizou o reembolso integral e depois passou a pagar só parte, o que configura comportamento contraditório. O acórdão também aplica o Tema 1.295 do STJ.
“INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA. AUTORIZAÇÃO EXPRESSA SUPERVENIENTE DA OPERADORA. SUPRESSÃO PARCIAL POSTERIOR INDEVIDA.”
Além da falta de rede, pesou o comportamento da operadora: ela autorizou o reembolso integral e depois passou a pagar só uma parte.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0200166-84.2023.8.06.0071, relatoria: Everardo Lucena Segundo, julgado em 26/02/2026 favorável em parte
Como a própria operadora admitiu não ter centro especializado apto na localidade, foi determinado o custeio integral fora da rede de ABA, musicoterapia e terapia coletiva, mantido o dano moral de R$ 5.000,00. O acompanhante terapêutico escolar e domiciliar ficou excluído.
“INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA CONFIGURADA PELA PRÓPRIA CONFISSÃO DA RÉ. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 3017230-85.2025.8.06.0001, relatoria: Carlos Alberto Mendes Forte, julgado em 09/09/2026 favorável ao consumidor
Recurso da operadora negado e da criança atendido em parte: ABA, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia devem seguir a frequência prescrita (Tema 1.295 do STJ), com custeio fora da rede e reembolso enquanto a rede for insuficiente, além de dano moral de R$ 5.000,00.
“TERAPIA ABA. MUSICOTERAPIA . HIDROTERAPIA . EQUOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE FREQUÊNCIA SEM SUPORTE TÉCNICO. IMPOSSIBILIDADE.”
Repare no limite temporal: o custeio fora da rede vale enquanto a rede for insuficiente.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
3. O vínculo terapêutico
Para crianças com TEA, a relação construída com os terapeutas faz parte do tratamento. O TJCE já levou isso em conta para impedir trocas bruscas de clínica:
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3000885-58.2023.8.06.0019, relatoria: Flavio Luiz Peixoto Marques, julgado em 13/02/2026 favorável ao consumidor
Criança com TEA: a operadora trocou a clínica de forma brusca; mantida a obrigação de custear o tratamento onde já havia vínculo terapêutico.
“VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. RISCO DE INVOLUÇÃO NO TRATAMENTO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal). O número deste processo não aparece no texto do acórdão e foi conferido pelo cadastro do SJURIS.
Mas o vínculo terapêutico, sozinho, não garantiu o reembolso integral em outro caso. Como a operadora demonstrou ter rede apta, a continuidade na clínica particular foi mantida com reembolso pela tabela do plano:
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0240553-60.2023.8.06.0001, relatoria: Cleide Alves de Aguiar, julgado em 18/12/2025 favorável em parte
Garantida a continuidade do tratamento ABA na clínica não credenciada onde a criança já estava adaptada, mas com reembolso limitado à tabela da operadora, pois a operadora demonstrou ter clínicas aptas na rede. Dano moral negado.
“CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
4. Quando o pedido tem sido negado
Nas decisões abaixo, a escolha de uma clínica particular por preferência, sem prova de falta de profissionais aptos na rede nem de negativa prévia, não gerou dever de reembolso:
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 3028353-80.2025.8.06.0001, relatoria: Emanuel Leite Albuquerque, julgado em 05/02/2026 desfavorável ao consumidor
Mantida a improcedência: a operadora comprovou ter profissionais aptos na rede credenciada, e a opção do beneficiário por tratamento fora da rede não gera dever de custeio, reembolso ou indenização.
“REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0251163-87.2023.8.06.0001, relatoria: Marcos William Leite de Oliveira, julgado em 03/07/2025 desfavorável ao consumidor
Negado o reembolso de terapias feitas fora da rede, porque não houve prova de negativa prévia nem de falta de profissionais credenciados, ainda que não estivessem todos na mesma clínica. A escolha de clínica particular por confiança não obriga o plano a reembolsar.
“REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA.”
Um detalhe importante: o fato de os profissionais credenciados não estarem todos na mesma clínica não bastou para justificar o reembolso.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 6ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 0627805-94.2024.8.06.0000, relatoria: Jane Ruth Maia de Queiroga, julgado em 12/02/2026 desfavorável ao consumidor
Negado o pedido da família para custear o tratamento em clínica de sua escolha: mantida a liminar que fixou o tratamento preferencialmente na rede credenciada da Unimed de Sobral, admitindo rede particular só se faltar profissional habilitado.
“LIMINAR CONCEDIDA PARA QUE O TRATAMENTO SE DÊ, PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. PEDIDO DE CUSTEIO EM CLÍNICA DE SUA ESCOLHA. IMPOSSIBILIDADE.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Também conta a área de abrangência do contrato. Em um caso, o pedido de terapia em município fora da área de abrangência não prosperou, porque o tratamento era oferecido na rede de outra cidade dentro da área contratada:
TJCE, 4ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0201717-65.2024.8.06.0071, relatoria: Jose Evandro Nogueira Lima Filho, julgado em 28/01/2026 desfavorável ao consumidor
A Unimed do Cariri não foi obrigada a custear terapias em município fora da área de abrangência, pois o tratamento era oferecido na rede de Juazeiro do Norte, nem a fornecer medicamento à base de canabidiol de uso domiciliar. O dano moral fixado na sentença foi afastado.
“NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA CONTRATADA. DELIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA.. LEGALIDADE.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Por outro lado, há decisão que manteve o atendimento no município de residência, junto com a psicopedagogia e o dano moral:
TJCE, 5ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0200840-61.2023.8.06.0136, relatoria: Mantovanni Colares Cavalcante, julgado em 18/06/2026 favorável ao consumidor
Mantido dano moral de R$ 10.000,00 porque ficou provado que a interrupção do tratamento causou regressão comportamental e de aprendizado, o que atende à exigência de prova do Tema 1.365 do STJ. Também mantidos a psicopedagogia e o atendimento no município de residência.
“Psicopedagogia. Atendimento no município de residência. Dano moral. Manutenção. Prova da alteração anímica.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
5. O que muda na prática
Nas decisões acima, a prova da rede foi o centro do caso. Por isso, pedir à operadora, por escrito, a indicação de um profissional apto e guardar a resposta (negativa, vaga ou fora do prazo) é diferente de ir direto à clínica particular sem consultar o plano: a ANS exige esse contato prévio. E, quando a operadora demonstrou ter clínica com profissional apto, o reembolso foi limitado ou negado.
Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida de cobertura não gera dano moral automático. Nos casos de TEA, o TJCE já reconheceu a indenização quando houve prova do que a negativa causou, e já a negou quando essa prova faltou. Veja a página sobre dano moral nos casos de TEA.
6. O que fazer
- Antes de começar ou mudar de clínica, peça à operadora, por escrito, a indicação de profissional da rede apto ao método prescrito. Anote protocolo e data.
- Se a operadora indicar alguém, pergunte por escrito se o profissional aplica o método e se tem vaga dentro do prazo da ANS.
- Se a resposta for negativa ou não vier, guarde o registro e só então procure a clínica particular.
- Se a criança já tem vínculo com uma clínica e a operadora quer trocar, peça ao médico e aos terapeutas um relatório sobre o risco da troca para o tratamento.
- Guarde notas fiscais ou recibos de cada sessão e peça o reembolso formalmente, contando os 30 dias.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
Quando o reembolso das terapias de TEA é integral? Nas decisões do TJCE consultadas, quando a operadora não tinha profissional apto na rede para o que foi prescrito. O TJCE garantiu reembolso integral, por exemplo, quando a própria operadora admitiu não ter rede apta.
Posso escolher a clínica e pedir reembolso de tudo? Se a rede tem profissional apto e você escolheu outra clínica por preferência, o TJCE já negou o reembolso integral ou o limitou à tabela do plano.
O plano pode trocar a clínica do meu filho de uma hora para outra? O TJCE já manteve o tratamento na clínica onde a criança tinha vínculo terapêutico, diante do risco de involução com uma troca brusca. Um relatório sobre esse risco ajuda.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
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