Resposta direta: no plano só ambulatorial, a cobertura de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 horas, e a internação não está coberta. Mas a operadora tem o dever de garantir a remoção do paciente para a rede pública quando a internação é necessária. Quando ela não faz a remoção, o TJCE já a condenou a pagar a internação.
Planos ambulatoriais são mais baratos porque não cobrem internação. O problema aparece quando o beneficiário entra no pronto-socorro em emergência e o quadro exige internar. Esta página mostra o que a norma diz e os dois lados das decisões do Ceará.
1. A regra
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, caput e incisos I e II:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º, caput (transcrito em acórdão do TJCE, Apelação Cível nº 0243222-52.2024.8.06.0001):
Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Segundo os acórdãos do TJCE que tratam do tema, a mesma resolução também impõe à operadora o dever de garantir a remoção do paciente para uma unidade do SUS quando a internação for necessária.
2. Quando o consumidor ganha
TJCE, 4ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0243222-52.2024.8.06.0001, relatoria: Andre Luiz de Souza Costa, julgado em 16/12/2025 favorável ao consumidor
Plano ambulatorial, emergência e internação: como não houve remoção para a rede pública após as 12 horas, a operadora teve de custear. Termo de responsabilidade assinado na emergência foi considerado abusivo.
“LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. AUSÊNCIA DE REMOÇÃO PARA A REDE PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.”
Dois pontos importantes: a operadora não fez a remoção para a rede pública, e o termo de responsabilidade financeira assinado pela família em situação de risco foi considerado inválido.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
3. Quando a operadora ganha
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0255932-75.2022.8.06.0001, relatoria: Carlos Alberto Mendes Forte, julgado em 12/02/2026 desfavorável ao consumidor
Plano só ambulatorial: na urgência, a cobertura vai até as primeiras 12 horas. Internação e cirurgia depois disso não eram obrigação da operadora, e o hospital pôde cobrar.
“LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA.”
Aqui o hospital cobrou a paciente e venceu: a urgência foi atendida, a cirurgia exigia internação e o plano era só ambulatorial.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado nº 3001295-94.2024.8.06.0015, relatoria: Yuri Cavalcante Magalhaes, julgado em 26/03/2025 desfavorável ao consumidor
Plano exclusivamente ambulatorial não cobre cirurgia oncológica, e a urgência não foi comprovada para justificar o reembolso de exame particular.
“COBERTURA EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
4. O que fazer
- Confira na carteirinha ou no contrato a segmentação do seu plano: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia.
- Em emergência com plano ambulatorial, peça por escrito à operadora a remoção para a rede pública, se a internação for indicada.
- Evite assinar termo de responsabilidade financeira sem ler; se assinar sob pressão, guarde uma cópia e anote as circunstâncias.
- Guarde o prontuário, os horários do atendimento e o registro de quando a internação foi indicada.
A norma da Resolução CONSU 13/1998 foi transcrita a partir de acórdão do TJCE. Confira o texto vigente na ANS antes de usar em qualquer documento.
Perguntas frequentes
Plano ambulatorial cobre emergência? Cobre o atendimento de urgência e emergência limitado às primeiras 12 horas, segundo a Resolução CONSU 13/1998. Não cobre internação.
Se o plano ambulatorial não cobre internação, quem paga? Se a operadora não garantiu a remoção para a rede pública, o TJCE já a condenou a pagar. Se garantiu ou se o caso não exigia remoção, o hospital pode cobrar o paciente.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
Negaram internação de emergência no plano ambulatorial?
Análise inicial sem compromisso, direto com o advogado.
Falar no WhatsApp
Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.
Verificar inscrição e CNPJ