Resposta direta: o plano não pode limitar no tempo a internação (Súmula 302 do STJ), mas pode cobrar coparticipação de até 50% depois de 30 dias de internação psiquiátrica no ano, se isso estiver expresso no contrato e tiver sido informado (Tema 1.032). Quanto à clínica fora da rede, o TJCE já decidiu nos dois sentidos, conforme a prova: já mandou custear quando havia urgência e a operadora não provou que sua rede era adequada, e já negou quando a rede tinha clínica apta e a internação foi autorizada.
Quando uma pessoa da família está em crise psiquiátrica ou perdeu o controle sobre o álcool ou as drogas, tudo acontece depressa e sob muita tensão. Se houver risco imediato à vida, procure primeiro o pronto-socorro: a discussão com o plano pode vir depois. Esta página explica, com calma, as três perguntas que mais aparecem nesses casos: o plano pode limitar a internação? Pode cobrar uma parte? E se a clínica escolhida não for credenciada?
1. A internação não pode ter prazo máximo
Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça:
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
A súmula é curta e direta: uma cláusula que fixa um número máximo de dias de internação é abusiva. Isso vale para a internação psiquiátrica como para qualquer outra. Se a operadora disser que "o contrato só cobre tantos dias", peça essa resposta por escrito: ela costuma ser o ponto de partida da discussão.
2. Mas a coparticipação depois de 30 dias pode ser cobrada
Aqui está o ponto que mais surpreende as famílias. O STJ decidiu que a operadora pode dividir com o beneficiário parte do custo da internação psiquiátrica longa, dentro de limites:
Tema 1.032 do STJ (recursos repetitivos), tese firmada:
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
Leia a tese com atenção, porque ela tem várias condições ao mesmo tempo: a cláusula precisa estar expressa no contrato, precisa ter sido informada ao consumidor, o percentual máximo é de 50% das despesas e a cobrança só alcança a internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtorno psiquiátrico. Fora dessas condições, a cobrança perde a base da tese.
O TJCE já aplicou o Tema 1.032 nos dois sentidos. Quando o contrato previa a cláusula, a devolução integral foi negada. Quando a operadora não apresentou o contrato com a cláusula expressa, a cobrança foi suspensa:
TJCE, 4ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0238801-87.2022.8.06.0001, relatoria: José Evandro Nogueira Lima Filho, julgado em 25/06/2024 desfavorável ao consumidor
A beneficiária pediu a restituição integral do que pagou por internação psiquiátrica em regime de coparticipação. A 4ª Câmara aplicou o Tema 1.032 do STJ: a coparticipação de até 50% em internação psiquiátrica acima de 30 dias por ano, prevista e informada, não é abusiva.
“INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA . REGIME DE COPARTICIPAÇÃO . POSSIBILIDADE. TEMA 1032 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE RESTITUIÇÃO DA TOTALIDADE DOS VALORES PAGOS. NÃO CONFIGURADA”
A tese foi aplicada contra a beneficiária porque a coparticipação estava prevista e informada.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 2ª Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento nº 3011837-51.2026.8.06.0000, relatoria: Everardo Lucena Segundo, julgado em 27/08/2026 favorável ao consumidor
A operadora cobrou R$ 20.213,10 de coparticipação por internação psiquiátrica acima de 30 dias, mas não apresentou contrato com cláusula expressa. A 2ª Câmara, citando o Tema 1.032 do STJ, manteve a suspensão da cobrança e a proibição de cancelar o plano ou negativar a idosa.
“EXIGÊNCIA CONDICIONADA À PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA E À DEVIDA INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ”
O ponto decisivo foi a prova: sem contrato com cláusula expressa, a cobrança não se sustentou.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Se a sua dúvida é sobre coparticipação em geral (consultas, exames, terapias), veja a página sobre coparticipação.
3. Clínica fora da rede: a urgência e a prova da rede
A situação mais comum nos processos é esta: a família interna o paciente em uma clínica que não é credenciada e depois pede que o plano pague. A lei garante o atendimento de urgência e emergência:
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, caput e incisos I e II:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
E prevê o reembolso, nos limites do contrato, quando não foi possível usar a rede em urgência ou emergência:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Nas decisões do TJCE reunidas nesta página, dois fatos pesaram: se havia urgência ou emergência (nos casos abaixo, por exemplo, risco de suicídio ou internação involuntária) e se a operadora provou que tinha, na rede, clínica adequada para aquele tratamento.
4. Quando o consumidor ganhou
TJCE, 4ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3003545-92.2025.8.06.0071, relatoria: Yuri Cavalcante Magalhaes, julgado em 06/04/2026 favorável ao consumidor
Paciente com risco de suicídio foi internado em clínica psiquiátrica não credenciada. A 4ª Turma Recursal manteve a condenação da operadora a reembolsar as despesas da internação, por se tratar de urgência, e afirmou que não era preciso esgotar a via administrativa antes de ir à Justiça.
“INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE SUICÍDIO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. POSSIBILIDADE. DESNECESSIDADE DE EXAURIMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA.”
Além da urgência, a Turma afirmou que não era preciso esgotar a via administrativa antes de ir à Justiça.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0207819-90.2022.8.06.0001, relatoria: Jose Ricardo Vidal Patrocinio, julgado em 03/07/2025 favorável em parte
Dependente químico foi internado em caráter de urgência em clínica fora da rede, e a operadora não provou que o hospital que indicava era adequado. O TJCE reformou a improcedência e mandou a operadora custear integralmente o tratamento, mas negou o dano moral por falta de prova do dano.
“INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. AUSÊNCIA DE PROVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUANTO À ADEQUAÇÃO DO HOSPITAL INDICADO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO.”
O custeio foi integral porque a operadora não provou que o hospital que indicava era adequado. Repare que o dano moral foi negado por falta de prova do dano.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
5. Quando o custeio veio com limites
Em outras decisões, o TJCE reconheceu a urgência, mas limitou o que a operadora deve pagar: pela tabela do contrato e, passada a urgência, com possibilidade de transferência para a rede. Há também caso em que a coparticipação do Tema 1.032 foi aplicada a partir do 30º dia:
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0117208-96.2019.8.06.0001, relatoria: Raimundo Nonato Silva Santos, julgado em 04/02/2026 favorável em parte
Na internação involuntária de dependente químico em clínica não credenciada, o TJCE admitiu o custeio inicial fora da rede por causa da urgência (art. 35-C da Lei 9.656/98), mas decidiu que, passada a urgência, o paciente pode ser transferido para a rede e o reembolso fica limitado à tabela do contrato.
“POSSIBILIDADE DE CUSTEIO INICIAL FORA DA REDE EM VIRTUDE DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL CREDENCIADO APÓS A URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL.”
Atenção ao limite: a urgência justifica o início fora da rede, mas não, por si só, a permanência na clínica escolhida depois dela.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 5ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0286492-34.2021.8.06.0001, relatoria: Francisco Lucidio de Queiroz Junior, julgado em 25/03/2026 favorável em parte
Paciente com alcoolismo grave obteve o custeio da internação de urgência em clínica não credenciada, mas limitado aos valores da tabela da operadora e com coparticipação de 50% a partir do 30º dia, aplicando o Tema 1.032 do STJ.
“LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DA OPERADORA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL PRESERVADO. COPARTICIPAÇÃO DE 50% APÓS O 30º DIA. TEMA REPETITIVO 1.032 DO STJ.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Compare as decisões: no caso em que a operadora não provou que o hospital indicado era adequado, o custeio foi integral; no caso em que faltou prova de que a rede era inadequada, o reembolso ficou na tabela depois da urgência. Na outra decisão, o custeio também foi limitado à tabela da operadora, com a coparticipação do Tema 1.032.
6. Quando o consumidor perdeu
As decisões desfavoráveis mostram o que derruba o pedido: a operadora provar que tinha clínicas aptas e que autorizou o tratamento, ou a família não provar a situação excepcional que justificaria sair da rede.
TJCE, 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0257424-39.2021.8.06.0001, relatoria: Paulo de Tarso Pires Nogueira, julgado em 21/01/2026 desfavorável ao consumidor
Dependente químico internado em clínica não credenciada perdeu a ação porque a operadora comprovou ter em sua rede clínicas aptas a tratar a doença e ter autorizado o tratamento. O TJCE entendeu descabido exigir o custeio em local fora da rede.
“COMPROVADA A DISPONIBILIDADE DE LOCAIS E PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA DAPROMOVIDA E A AUTORIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DO PROMOVENTE. PRETENSÃO DE ACOLHIMENTO EM LOCAL NÃO CREDENCIADO DESCABIDA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 4ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0250365-97.2021.8.06.0001, relatoria: Djalma Teixeira Benevides, julgado em 04/12/2025 desfavorável ao consumidor
Beneficiário da Hapvida com dependência química escolheu clínica não credenciada e pediu custeio e reembolso. O TJCE manteve a improcedência porque não ficou comprovada a situação excepcional que autoriza o atendimento fora da rede.
“INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. TRANSTORNO MENTAL POR USO ABUSIVO DE DROGAS (CID F192). CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.”
Aqui faltou a prova da situação excepcional. A escolha de uma clínica fora da rede, sem urgência demonstrada, não bastou.
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
7. Tratamentos psiquiátricos fora do rol
Às vezes a negativa não é da internação, mas de um tratamento específico. O TJCE já reconheceu a cobertura da eletroconvulsoterapia, fora do rol, para esquizofrenia refratária, aplicando a ADI 7.265:
TJCE, 1ª Turma do Núcleo de Justiça 4.0 - Direito Privado, Apelação Cível nº 0209045-96.2023.8.06.0001, relatoria: Vanessa Maria Quariguasy Pereira Veras, julgado em 13/11/2025 favorável ao consumidor
Paciente com esquizofrenia refratária aos remédios conseguiu a cobertura da eletroconvulsoterapia (ECT), fora do rol da ANS: o tribunal aplicou a Lei 14.454/2022 e a ADI 7265, considerando a prescrição do psiquiatra e a ineficácia das terapias anteriores.
“NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 14.454/2022 E ADI 7265 DO STF. INDICAÇÃO MÉDICA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DEVER DE CUSTEIO RECONHECIDO.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
Nesses casos valem os cinco requisitos cumulativos da ADI 7.265, explicados em tratamento fora do rol.
8. Quando a operadora indica uma clínica da rede
Repare que, nas decisões favoráveis e nas desfavoráveis, a pergunta central foi, em regra, a mesma: a clínica da rede servia ou não para aquele paciente? Nas decisões desfavoráveis, a simples preferência por outra clínica, sem prova de urgência ou de inadequação da rede, não bastou. O caminho mais seguro é pedir ao médico que diga, por escrito, se a clínica indicada tem a estrutura que o quadro exige (por exemplo, atendimento para dependência química ou para risco de suicídio) e, se não tiver, por quê.
Também vale lembrar que o dano moral não acompanha automaticamente o custeio. Em uma das decisões acima, a operadora foi condenada a pagar todo o tratamento, mas o pedido de indenização foi negado por falta de prova do dano. Depois do Tema 1.365, esse cuidado ficou ainda mais importante: registre o que a recusa causou de concreto, como a piora, a nova crise ou a internação em condições mais difíceis.
9. O que o relatório médico deve trazer
- O diagnóstico e o quadro atual, inclusive o risco para o próprio paciente ou para terceiros, quando houver.
- Se a internação é urgente e por quê.
- O tipo de tratamento e de estrutura de que o paciente precisa.
- Se for o caso, por que a clínica indicada pela operadora não serve para esse quadro.
- A previsão de duração, para que a família saiba quando a questão dos 30 dias pode aparecer.
10. Passo a passo
- Em risco imediato, procure o pronto-socorro e guarde o registro do atendimento.
- Peça à operadora, por escrito, a autorização da internação e a indicação de clínica da rede. Anote protocolos, datas e nomes.
- Se a operadora indicar uma clínica, registre se ela atende o quadro descrito pelo médico. Se não indicar, registre isso também.
- Peça a cópia do contrato e procure a cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica.
- Guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico de cada fase.
- Registre a reclamação na ANS. Veja como reclamar na ANS.
Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Várias decisões citadas nesta página são anteriores a essa tese e concederam dano moral; isso não quer dizer que a indenização seja automática hoje. O pedido continua possível, mas depende de fatos concretos e provados. Veja o dano moral na negativa de cobertura.
Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o número de dias da internação psiquiátrica? Não. Pela Súmula 302 do STJ, é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. O que o Tema 1.032 permite é a coparticipação de até 50% depois de 30 dias de internação psiquiátrica no ano, se prevista e informada.
O plano paga clínica de dependência química fora da rede? Depende da prova. O TJCE já mandou custear quando havia urgência e a operadora não provou que a rede era adequada, e já negou quando a rede tinha clínica apta e a internação foi autorizada.
A coparticipação na internação psiquiátrica é sempre válida? Não. Pelo Tema 1.032, a cláusula precisa estar expressa e ter sido informada, com limite de 50% e só depois de 30 dias de internação no ano. O TJCE já suspendeu cobrança quando a operadora não apresentou o contrato com a cláusula.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
O plano negou ou limitou a internação?
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