O plano negou a cirurgia robótica que o médico indicou. Pode?

Resposta direta: o TJCE já decidiu a favor do paciente em casos de câncer de próstata e de rim em que a técnica robótica foi prescrita de forma fundamentada, e, em uma das decisões, ficaram comprovados os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98. Mas há limites: em duas decisões, o reembolso das despesas fora da rede foi limitado à tabela do contrato, e o pedido foi negado quando o paciente pagou a cirurgia sem ter pedido autorização ao plano.

A cirurgia robótica aparece com frequência em tratamentos de câncer, como a retirada da próstata (prostatectomia) ou de parte do rim (nefrectomia parcial). Quando o médico indica essa técnica e o plano diz não, a justificativa mais comum, nas decisões reunidas aqui, foi a ausência no rol da ANS. Esta página mostra o que o TJCE já decidiu e, principalmente, o que fez diferença em cada caso.

1. A técnica e o rol da ANS

Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º:

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022; ver ADI 7265):

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em uma das decisões abaixo, o acórdão registrou que a técnica não estava incorporada ao rol da ANS na época dos fatos. O rol é atualizado a cada incorporação, por isso vale conferir, com o seu médico e na negativa, se o procedimento indicado para o seu caso está ou não no rol hoje. Se estiver, a discussão costuma ser outra. Se não estiver, entram o § 13 e a ADI 7.265.

2. Fora do rol: os requisitos da ADI 7.265

Pela ADI 7.265 do STF, a cobertura fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de pedido de atualização do rol pendente, falta de alternativa adequada no rol, eficácia e segurança comprovadas por evidências de alto nível e registro na Anvisa. O juiz deve consultar o NATJUS ou outro apoio técnico e não pode decidir só com base na prescrição. A explicação completa está em tratamento fora do rol.

Isso significa que, para a cirurgia robótica, o relatório do médico precisa explicar por que essa técnica, e não a convencional, é a adequada para você. Atenção às datas: a ADI 7.265 foi julgada em 18/09/2025. Duas das decisões favoráveis abaixo (de julho de 2025) são anteriores a ela e não examinaram esses cinco requisitos; um caso novo será analisado com base neles.

3. Quando o paciente ganhou

4. Ganhou, mas com limites

Três decisões reconheceram que a negativa foi indevida, mas limitaram o valor do reembolso ou negaram o dano moral. Isso é importante para quem já pagou a cirurgia do próprio bolso:

Na prática, quem faz a cirurgia fora da rede e pede o reembolso depois pode receber menos do que pagou. A lei prevê o reembolso de urgência nos limites do contrato:

Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

5. Quando o paciente perdeu

A decisão desfavorável reunida aqui ensina uma lição simples e decisiva: sem pedido prévio ao plano, não há negativa a contestar.

A ADI 7.265 reforça esse ponto: o juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão. Por isso, mesmo que você esteja decidido a fazer a cirurgia de qualquer forma, peça a autorização antes e guarde a resposta.

Pedir antes também protege você em outro ponto. Se a operadora autorizar, o problema acaba ali. Se negar, a negativa por escrito mostra o motivo exato, e o motivo define o caminho: técnica fora do rol, ausência de unidade apta na rede, carência ou outro. Se a operadora simplesmente não responder, guarde o protocolo e registre a demora, porque a omissão também conta. Na dúvida sobre como fazer o pedido, veja negativa de cobertura: o que fazer.

6. Fora da rede: antes de pagar, pergunte

Muitos pacientes acabam fazendo a cirurgia robótica em hospital ou com equipe fora da rede, porque é ali que o médico opera com essa técnica. Antes de assumir esse custo, vale saber o que a ANS orienta. Antes de procurar atendimento particular, é preciso contatar a operadora para que ela indique um prestador. Se não havia profissional ou local disponível na cidade e a operadora não garantiu o atendimento em outra localidade, o reembolso deve ser integral, incluindo o transporte, quando houver. A operadora deve concluir a análise e pagar o reembolso em até 30 dias da solicitação.

Para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, o prazo máximo de atendimento fixado pela ANS é de 21 dias úteis. Se a rede não atender no prazo, a operadora deve indicar alternativa, mesmo fora da rede. Veja prazos de atendimento e reembolso fora da rede.

O STJ afetou como repetitivo o Tema 1.375, que vai definir a obrigação de custear ou reembolsar despesas fora da rede nas hipóteses de rede insuficiente, urgência ou emergência, e a extensão desse reembolso. Ainda não há tese firmada. Por isso, a diferença entre o reembolso integral e o reembolso pela tabela continua dependendo da prova de cada caso: a existência ou não de unidade apta na rede e a urgência.

7. E o dano moral?

Algumas decisões acima concederam dano moral, e outra o negou expressamente com base no Tema 1.365 do STJ. Desde março de 2026, a negativa indevida, sozinha, não basta. O que pode pesar é o contexto concreto, como o câncer, a urgência documentada e o atraso no tratamento, sempre com prova.

8. O que o relatório médico deve trazer

• O diagnóstico, o estágio da doença e a cirurgia indicada.
• Por que a técnica robótica é a adequada para o seu caso, e por que a técnica convencional não serve ou traz mais risco.
• Se houver urgência, a descrição do risco da demora.
• Os estudos que sustentam a indicação, quando a técnica estiver fora do rol.
• Se a rede do plano tem ou não unidade apta a fazer a cirurgia robótica.

9. Passo a passo

1. Peça a autorização da cirurgia robótica ao plano, por escrito, antes de marcar. Anote o protocolo.
2. Se vier a negativa, peça o motivo por escrito: fora do rol, técnica, rede ou carência.
3. Peça ao médico o relatório com os pontos acima.
4. Pergunte à operadora qual unidade da rede faz a cirurgia robótica. Guarde a resposta.
5. Registre a reclamação na ANS; em cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para responder.
6. Se pagar do próprio bolso, guarde contrato com o hospital, notas fiscais e recibos da equipe, e peça o reembolso formalmente.

Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Várias decisões citadas nesta página são anteriores a essa tese e concederam dano moral; isso não quer dizer que a indenização seja automática hoje. O pedido continua possível, mas depende de fatos concretos e provados. Veja o dano moral na negativa de cobertura.

Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.

Perguntas frequentes

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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