O plano negou o método indicado pelo médico (ABA, musicoterapia, equoterapia). E agora?

Resposta direta: pela RN 539/2022 da ANS, a operadora deve oferecer prestador apto a executar o método indicado pelo médico para o TEA, e o TJCE já manteve, em várias decisões, a cobertura do método ABA. Para terapias fora do rol, como a musicoterapia, a cobertura depende dos requisitos cumulativos da ADI 7.265 do STF, verificados com apoio técnico. O TJCE já manteve musicoterapia e equoterapia em casos concretos, já negou neurofeedback e estimulação transcraniana e tem decisões em sentidos opostos sobre o Therasuit.

A prescrição para uma criança com TEA raramente é uma só terapia. É comum que o relatório indique um método específico, como o ABA, e terapias complementares, como musicoterapia, equoterapia ou hidroterapia. A resposta da operadora varia: às vezes autoriza o método, às vezes oferece um profissional que não o aplica, às vezes nega as terapias complementares dizendo que não estão no rol. Esta página separa o que o TJCE já manteve e o que já negou.

1. O método é escolha do médico

Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 3º (acrescenta o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021; texto publicado em 2022, conforme a BVS):

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A regra da ANS não deixa a escolha do método para a operadora. Se o médico indicou o ABA, o plano deve oferecer quem aplique o ABA. Essa é a base para pedir a cobertura do método prescrito, e não de uma terapia genérica.

2. Terapias fora do rol: o que a ADI 7.265 exige

Quando a terapia não está no rol da ANS, a lei e o STF estabelecem um caminho próprio:

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022; ver ADI 7265):

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

STF, ADI 7.265, Plenário, julgada em 18/09/2025, teses de julgamento (texto conforme a ementa publicada no LexML):

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Em resumo, o STF exigiu cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol; ausência de alternativa adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. E o juiz deve consultar o NATJUS, quando disponível, ou alguém com conhecimento técnico, sem decidir apenas com base no laudo apresentado pela família. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 devem ser lidos junto com essas teses. Veja mais na página sobre tratamento fora do rol da ANS.

Uma observação importante feita pela 1ª Câmara de Direito Privado do TJCE: a ADI 7.265 não serve para restringir as terapias comuns do TEA (veja a decisão sobre fila de espera, na página sobre dano moral nos casos de TEA).

3. Decisões do TJCE que mantiveram a cobertura

4. Decisões do TJCE que negaram a cobertura

Técnicas sem comprovação científica suficiente, ou que não preencheram os requisitos da ADI 7.265, já foram excluídas:

5. Therasuit: uma divergência entre Câmaras

Sobre o método Therasuit, as Câmaras de Direito Privado do TJCE já decidiram em sentidos opostos. Para a 2ª Câmara, trata-se de tratamento experimental; para a 3ª Câmara, não, por ser técnica reconhecida pelo COFFITO e com registro na Anvisa:

Quando há divergência assim, o resultado pode depender da Câmara que julgar o recurso e das provas técnicas do processo. Não há como garantir o desfecho.

6. Como fortalecer o pedido

Nas sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, de que trata a RN 539/2022, o relatório médico com o método indicado costuma ser a peça central. Em terapias fora do rol, o relatório continua necessário, mas não basta: é preciso reunir elementos sobre eficácia científica e ausência de alternativa no rol, porque o juiz deverá ouvir o NATJUS ou um perito. Sem prescrição atual, o pedido pode ser negado: em uma das decisões acima, a psicopedagogia ficou de fora justamente por falta de prescrição atual.

Sobre a indenização: desde 11/03/2026, pelo Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida de cobertura não gera dano moral automático. Nos casos de TEA, o TJCE já reconheceu a indenização quando houve prova do que a negativa causou, e já a negou quando essa prova faltou. Veja a página sobre dano moral nos casos de TEA.

7. O que fazer

1. Peça ao médico assistente relatório que nomeie o método (por exemplo, ABA), a carga horária e a razão clínica de cada terapia complementar.
2. Para terapia fora do rol, peça ao médico que indique por que as alternativas do rol não servem ao caso e quais estudos sustentam a indicação.
3. Peça a autorização por escrito e, se negada, a negativa com o fundamento. Anote os protocolos.
4. Se a operadora oferecer profissional, pergunte por escrito se ele aplica o método prescrito.
5. Registre reclamação na ANS e mantenha a prescrição sempre atualizada.

Textos copiados das fontes oficiais em outubro de 2026: Lei 9.656/1998 e Estatuto da Pessoa Idosa no Planalto (redação vigente), súmulas e teses repetitivas no portal do STJ, teses da ADI 7.265 do STF conforme a ementa publicada no LexML, RN 557/2022, RN 539/2022 e RN 561/2022 na Biblioteca Virtual em Saúde (texto original; confira eventuais alterações no site da ANS). Confira sempre a versão vigente.

Perguntas frequentes

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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