Prontuário odontológico: por que ele decide processos e o que precisa conter

O prontuário completo, legível e atualizado é obrigação ética do cirurgião-dentista e, no processo, costuma ser a principal prova da clínica; quando falta ou está incompleto, os tribunais têm decidido contra o profissional, porque a ausência de registros impede a demonstração de que o atendimento foi adequado.

O que a norma exige

O Código de Ética Odontológica, aprovado pela Resolução CFO-118/2012, torna obrigatória a elaboração e a guarda do prontuário, com registro cronológico, data, hora, nome, assinatura e número de inscrição no CRO em cada avaliação:

Código de Ética Odontológica (Res. CFO-118/2012), art. 17:

Art. 17. É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital. Parágrafo Único. Os profissionais da Odontologia deverão manter no prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no Conselho Regional de Odontologia.

O mesmo Código considera infração ética negar ao paciente acesso ao prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada. Isso é relevante quando há conflito: reter o prontuário como forma de pressão, por exemplo por falta de pagamento, além de antiético, costuma piorar a posição da clínica no processo.

Código de Ética Odontológica, art. 18, I:

Art. 18. Constitui infração ética: I - negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros;

Para o prontuário digital, a Lei 13.787/2018 rege a digitalização e o uso de sistemas informatizados, em conjunto com a Lei Geral de Proteção de Dados, e prevê prazo mínimo de 20 anos de guarda a partir do último registro antes de eventual eliminação:

Lei 13.787/2018, art. 1º:

Art. 1º A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são regidas por esta Lei e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018.

Lei 13.787/2018, art. 6º, caput e § 2º:

Art. 6º Decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados. (...) § 2º Alternativamente à eliminação, o prontuário poderá ser devolvido ao paciente.

A lei trata do prontuário de paciente em geral. Normas do CFO sobre prontuário eletrônico e prazos específicos devem ser conferidas na data de aplicação; a seção sinaliza esse ponto nas pendências.

Como o prontuário pesa no processo: casos reais

Os tribunais têm tratado a falta de registros como problema do prestador. No TJCE, a 4ª Câmara de Direito Privado fixou tese de que a ausência de registros clínicos precisos opera em desfavor do prestador, em caso de mini-implante que perfurou raiz e seio maxilar.

No TJDFT, a clínica não apresentou radiografia do dente tratado e juntou prontuário sem assinaturas; o laudo foi inconclusivo justamente pela falha documental, e a condenação foi mantida.

O lado positivo é igualmente concreto. Prontuário bem feito já serviu para cobrar serviços executados e para reduzir condenações. No TJDFT, o prontuário provou a execução de uma etapa autônoma do tratamento (coroa definitiva), e o paciente foi condenado a pagá-la. Em outro caso, o prontuário e o termo mostraram que a paciente escolheu a cor da prótese, e a restituição integral foi reduzida.

O que um prontuário defensável costuma conter

• Anamnese assinada pelo paciente, com histórico de saúde, medicamentos, alergias e hábitos (tabagismo, bruxismo).
• Exames iniciais (radiografias, tomografias, fotos, modelos) com data.
• Plano de tratamento e orçamento aceitos, com alternativas apresentadas.
• Termo de consentimento específico para cada procedimento relevante.
• Evolução clínica em ordem cronológica, com profissional responsável e CRO em cada registro.
• Registro de faltas, remarcações, orientações dadas e descumpridas.
• Termos de recebimento de próteses, aparelhos e peças, e de alta ou interrupção do tratamento.
• Comunicações relevantes com o paciente (mensagens sobre retornos, cobranças e desistência), arquivadas.

Dois cuidados práticos completam a lista. O primeiro é a integridade: registros feitos depois do conflito, sem data verdadeira, podem ser questionados e prejudicam a credibilidade de todo o prontuário. O segundo é a proteção de dados: o prontuário é dado sensível de saúde, e o acesso deve ser restrito e registrado.

Orientação do escritório: cópia do prontuário sem custo

No escritório, orientamos clínicas e dentistas a entregar a cópia do prontuário odontológico sem cobrança, aplicando por analogia o art. 19 da Lei 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), que garante a cópia sem ônus. É analogia, e dizemos isso abertamente: o art. 19 fala em prontuário médico, e não localizamos decisão aplicando-o à odontologia. Mas o art. 1º da mesma lei abrange os cuidados prestados por serviços de saúde de qualquer natureza ou por profissionais de saúde, categoria em que o cirurgião-dentista se inclui, e não vemos razão jurídica para o paciente do dentista ter menos direito de acesso que o do médico.

A analogia não está sozinha. O prontuário reúne dados referentes à saúde, que a LGPD trata como dados pessoais sensíveis (art. 5º, II), e o art. 18 garante ao titular o acesso aos seus dados, com requerimento atendido sem custos para ele (§ 5º). Somado ao Código de Ética Odontológica, que já considera infração deixar de fornecer cópia quando solicitada, cobrar pela cópia é um risco desproporcional ao valor que renderia.

Na prática: cópia em formato digital, entregue com protocolo de recebimento, sem condicionar a pagamento de débito ou à assinatura de qualquer documento, e registro do pedido e da entrega no próprio prontuário. Se o pedido vem de terceiro, confirme a representação antes de entregar, porque o dever de sigilo continua valendo.

Lei 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), art. 1º:

Art. 1º É instituído o Estatuto dos Direitos do Paciente, destinado a regular os direitos e as responsabilidades dos pacientes sob cuidados prestados por serviços de saúde de qualquer natureza ou por profissionais de saúde.

Lei 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), art. 19:

Art. 19. O paciente tem o direito de ter acesso a seu prontuário médico, sem necessitar apresentar justificativa, bem como de obter cópia sem ônus, de solicitar retificação e de exigir que seja mantido em segurança.

Lei 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, II:

II - dado pessoal sensível: dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural;

Lei 13.709/2018 (LGPD), art. 18, caput, II, §§ 3º e 5º:

Art. 18. O titular dos dados pessoais tem direito a obter do controlador, em relação aos dados do titular por ele tratados, a qualquer momento e mediante requisição: (...) II - acesso aos dados; (...) § 3º Os direitos previstos neste artigo serão exercidos mediante requerimento expresso do titular ou de representante legalmente constituído, a agente de tratamento. (...) § 5º O requerimento referido no § 3º deste artigo será atendido sem custos para o titular, nos prazos e nos termos previstos em regulamento.

Perguntas frequentes

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O outro lado: o que o paciente pode alegar

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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