Prontuário e registros da clínica: o documento que decide o processo

O prontuário médico-veterinário deve registrar, a cada atendimento, data, hora, profissional, histórico, exame, diagnóstico e todos os procedimentos com a evolução diária, ser entregue ao tutor em até 5 dias úteis quando pedido e ser guardado por pelo menos 5 anos (Resolução CFMV nº 1.321/2020). A falta de relatórios cirúrgico e anestésico já foi tratada como falha do serviço, por si só.

O que a norma do CFMV exige

O prontuário não é um formulário opcional. O art. 9º da Resolução CFMV nº 1.321/2020, com a redação dada pela Resolução nº 1.653/2025, lista o conteúdo mínimo por atendimento. O inciso VIII é o que mais aparece nos processos, porque exige a evolução diária e a identificação de quem fez cada procedimento:

Resolução CFMV nº 1.321/2020, art. 9º, caput e VIII (redação da Resolução CFMV nº 1.653/2025):

Art. 9º O prontuário médico-veterinário, além de observar o contido nos artigos 2º e 3º desta Resolução, deve, para cada atendimento realizado, conter: VIII - procedimentos realizados no paciente com sua evolução diária, com data, hora e discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido, com identificação dos profissionais responsáveis pela sua realização (nome completo e número de inscrição no CRMV);

O Código de Ética do Médico Veterinário reforça o dever de elaborar o prontuário e de fornecê-lo ao cliente quando solicitado, com as explicações necessárias:

Código de Ética do Médico Veterinário (Resolução CFMV nº 1.138/2016), art. 8º, IX e XI:

Art. 8º É vedado ao médico veterinário: IX - deixar de elaborar prontuário e relatório médico veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente; XI - deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, laudo médico veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, resultados de exames complementares, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão;

O mesmo art. 9º manda anexar cópia de cada laudo de exame complementar e prevê que o prontuário seja guardado por, no mínimo, cinco anos após o último atendimento, inclusive em caso de óbito:

Resolução CFMV nº 1.321/2020, art. 9º, § 3º:

§ 3º O prontuário deve ser arquivado por pelo menos 5 anos após a data do último atendimento, mesmo em caso de óbito do animal.

Prazo para entregar a cópia ao tutor

O pedido de cópia do prontuário é um dos primeiros sinais de conflito, e a forma como a clínica responde costuma ser lida pelo juiz como indício de transparência ou de ocultação. A redação atual do § 1º do art. 9º fixa prazos objetivos:

Resolução CFMV nº 1.321/2020, art. 9º, § 1º, a e b (redação da Resolução CFMV nº 1.653/2025):

§ 1º A solicitação expressa, pelo responsável pelo animal, de cópia de prontuário médico-veterinário deve ser atendida na forma deste parágrafo e nos seguintes prazos: a. Prazo para a entrega das cópias do prontuário médico-veterinário em papel ou em formato digital será de até 5 (cinco) dias úteis contados a partir da data do protocolo do pedido. b. Se, por algum motivo, este prazo não puder ser cumprido, o Responsável Técnico deverá garantir a emissão, por escrito, de justificativa à parte interessada estabelecendo um novo prazo que não poderá ultrapassar os 30 (trinta) dias úteis, contados a partir da data do protocolo do pedido.

A resolução também diz que o pedido só pode ser feito pelo responsável pelo animal que consta do cadastro ou por pessoa autorizada por ele, o que protege o sigilo. Por isso, o TJCE entendeu que uma veterinária que deixou a clínica não tinha legitimidade para exigir os prontuários dos animais que atendeu: o interesse é do tutor:

Negar ou atrasar a cópia expõe a clínica a ação de obrigação de fazer. No TJDFT, o hospital foi obrigado a entregar a cópia integral, com exames e relatórios de internação, embora o dano moral tenha sido negado:

Relatório cirúrgico e anestésico: a ausência que condena

Os registros do centro cirúrgico (descrição do procedimento, protocolo anestésico, monitoração, intercorrências) são o que permite a um perito dizer se a técnica foi adequada. Sem eles, a perícia não tem o que avaliar, e o ônus dessa lacuna tende a recair sobre quem deveria ter documentado.

Foi o que aconteceu no TJDFT, em caso de castração seguida de morte: o laudo apontou ausência de relatórios cirúrgico e anestésico, e a Turma tratou essa ausência como falha do serviço, mantendo a condenação:

Em outro caso, também do TJDFT, a perícia não encontrou nexo entre a conduta e a morte, mas identificou falhas técnicas e documentais; resultado: devolução do valor do procedimento e do valor do animal, ainda que sem dano moral:

Não localizamos, nas normas do CFMV consultadas, um modelo oficial de "ficha anestésica" com esse nome. O que as normas exigem é que o prontuário registre todos os procedimentos com data, hora e responsável, o que inclui a anestesia, e que haja termo de consentimento específico para procedimentos anestésicos. Na prática, a ficha de monitoração anestésica é o modo de cumprir essa exigência.

Boas práticas de registro

• Registrar no momento do ato, com data, hora e identificação do profissional (nome e CRMV).
• Anotar as orientações dadas ao tutor e as recusas (exame não autorizado, alta a pedido, recusa de internação).
• Anexar laudos e imagens de exames ao prontuário, inclusive os feitos por laboratórios terceirizados.
• Usar sistema eletrônico com controle de autoria e data de cada anotação; correções devem ficar visíveis, nunca apagar o registro anterior.
• Guardar por pelo menos 5 anos após o último atendimento, mesmo após o óbito.

Um prontuário bem feito protege também o tutor: é ele que permite a outro veterinário dar continuidade ao tratamento. Essa coincidência de interesses é o melhor argumento para investir tempo nos registros.

Perguntas frequentes

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O outro lado: o que o tutor pode alegar

Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.

ESCRITO E REVISADO PORLucas Monteiro de Araújo Magalhães

Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.

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