Pode, se faltar algum dos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 (18/09/2025). Com todos presentes ao mesmo tempo (prescrição, ausência de negativa expressa da ANS ou de PAR pendente, falta de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidências de alto nível e registro na Anvisa), a operadora deve autorizar.
O juiz deve consultar o NATJUS ou outro apoio técnico e não pode decidir só com base na prescrição ou no laudo da parte.
STF, ADI 7.265, Plenário, julgada em 18/09/2025, teses de julgamento (texto conforme a ementa publicada no LexML):
1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
TJCE, 2ª Turma Recursal, Recurso Inominado Cível nº 3002777-09.2025.8.06.0091, relatoria: Flavio Luiz Peixoto Marques, julgado em 14/07/2026 desfavorável ao consumidor
A 2ª Turma Recursal reformou a sentença e negou o custeio de ácido hialurônico para aplicação no joelho, fora do rol da ANS, porque não ficaram provados os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98: a maior eficácia científica não foi demonstrada, havia parecer da Conitec e a operadora ofereceu tratamento alternativo.
“REQUISITOS DO ART. 10, §13, I E II, DA LEI 9.656/1998 NÃO PREENCHIDOS. MAIOR EFICÁCIA CIENTÍFICA DO MEDICAMENTO NÃO DEMONSTRADA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
Perguntas frequentes
O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS? Pode, se faltar algum dos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 (18/09/2025). Com todos presentes ao mesmo tempo (prescrição, ausência de negativa expressa da ANS ou de PAR pendente, falta de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidências de alto nível e registro na Anvisa), a operadora deve autorizar.
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