Depende do caso. O TJCE já considerou abusiva a negativa de exame baseada na Diretriz de Utilização (DUT), como no sequenciamento do exoma e no Oncotype DX, mas também já aplicou o critério da DUT para negar procedimento quando não havia laudo provando a imprescindibilidade.
TJCE, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 0264527-92.2024.8.06.0001, relatoria: Carlos Augusto Gomes Correia, julgado em 26/11/2025 favorável ao consumidor
Criança com deficiência intelectual de causa indeterminada obteve o sequenciamento completo do exoma: a operadora não podia condicionar o exame a outro teste prévio exigido pela DUT. Mantido o dano moral de R$ 5.000,00.
“COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA COM ANÁLISE MITOCONDRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base 2º Grau).
TJCE, 5ª Turma Recursal Provisória, Recurso Inominado Cível nº 3001016-25.2023.8.06.0151, relatoria: Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra, julgado em 17/09/2026 desfavorável ao consumidor
Aplicando a ADI 7265, a 5ª Turma Recursal Provisória manteve a improcedência do pedido de cirurgia refrativa (PRK/LASIK) contra a Unimed de Fortaleza: o grau de miopia não atingia o critério da DUT nº 13 do rol e não havia laudo provando a imprescindibilidade nem a ineficácia de óculos ou lentes.
“AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT Nº 13 DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INEXISTENTE.”
Inteiro teor: pesquise o número do processo no SJURIS do TJCE (base Turma Recursal).
Perguntas frequentes
O plano pode negar exame dizendo que não cumpro a DUT? Depende do caso. O TJCE já considerou abusiva a negativa de exame baseada na Diretriz de Utilização (DUT), como no sequenciamento do exoma e no Oncotype DX, mas também já aplicou o critério da DUT para negar procedimento quando não havia laudo provando a imprescindibilidade.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.
Está passando por isso com o seu plano de saúde?
Análise inicial sem compromisso, direto com o advogado.
Falar no WhatsApp
Advogado, OAB/CE 49.312, Fortaleza/CE, atuação nacional em direito do consumidor e do passageiro aéreo. Atendimento 100% online para quem está em qualquer cidade do Brasil ou mora no exterior, com análise inicial do caso sem custo.
Verificar inscrição e CNPJ